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Ao analisar o caso, o juiz determinou que o plano de saúde deveria autorizar o custeio imediato do medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), conforme prescrição médica. Entenda o caso.
Uma senhora idosa, diagnosticada com leucemia mieloide aguda refratária, recebeu prescrição, em caráter de urgência, para iniciar tratamento com o medicamento Mylotarg. Conforme relatório médico, não há outra medicação que seja tão segura e eficiente quanto essa.
Devido à gravidade do quadro clínico, o médico iniciou o primeiro ciclo do tratamento imediatamente e programou as demais aplicações do medicamento antineoplásico endovenoso em ambiente hospitalar com ciclos a cada 21 dias.
Assim, com a prescrição em mãos, a paciente solicitou a cobertura de seu tratamento pelo plano de saúde. Porém, o medicamento foi NEGADO. Veja a seguir a resposta do convênio médico: “… cumpre informar a impossibilidade em atender à cobertura pleiteada, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento Mylotarg não foi autorizado por se tratar de medicamento não contemplado na diretriz de utilização da ANS (DUT-64).”
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Aliás, o medicamento Mylotarg está devidamente registrado na Anvisa e possui indicação expressa em bula para tratamento de pacientes com leucemia mieloide aguda (LMA).
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se houver um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo tem entendimento pacificado nesse sentido, conforme a Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Sem condições financeiras de arcar com a continuidade do tratamento, visto que o medicamento é considerado de alto custo, não restou outra alternativa à paciente, senão buscar amparo nos braços do Poder Judiciário.
Desse modo, por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a beneficiária pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
A equipe de advogados do escritório Vilhena Silva destacou que a negativa afronta a Lei 9656/98, o Código de Defesa do Consumidor, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Ao analisar o caso, o Juiz da 6ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo determinou que o plano de saúde deveria custear o medicamento Mylotarg (gentuzumabe ozogamicina), enquanto durar o tratamento. Inclusive, o convênio deverá assumir as despesas já incorridas no início do tratamento.
Na decisão, o magistrado ressaltou que a alegação de que o procedimento não constava no rol de procedimentos da ANS não é suficiente para impedir o tratamento da beneficiária: “… negar cobertura à técnica mais avançada, que ainda não foi incorporada no rol administrativo, representaria, em tese, quebra da boa-fé e do equilíbrio contratual”.
Fique atento aos seus direitos. Se houver qualquer negativa abusiva por parte do seu plano de saúde, não deixe de buscar informações sobre direito à saúde.
Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186
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