Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

• O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

• O procedimento seria considerado experimental ou off label;

• Suposta ausência de cobertura contratual;

• Carência ainda vigente;

• Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada injustificada, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada indevida quando:

• Há prescrição médica fundamentada;

• O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;

• A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;

• O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Casos comuns de negativa de cobertura

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de honorários e despesas hospitalares

É possível pleitear o reembolso integral ou proporcional das despesas médicas, conforme as disposições contratuais, a Lei n.º 9.656/1998 e o Código de Defesa do Consumidor. Eventuais negativas ou reembolsos em valores manifestamente insuficientes podem ser objeto de questionamento administrativo, ou judicial, a depender do caso concreto.

Como agir diante da negativa do plano de saúde?

Siga o passo a passo:

1. Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;

2. Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;

3. Registre reclamação na ANS;

4. Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;

5. Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa, diante da análise do caso, pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça pode determinar a cobertura quando comprovada a essencialidade do medicamento, mesmo que ele não esteja incluído no Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

• O tratamento for urgente ou vital;

• A negativa comprometer sua saúde;

• A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado com atuação na área da saúde pode analisar o caso concreto e, se for juridicamente cabível, adotar as medidas judiciais adequadas, inclusive com pedido de tutela de urgência.

A negativa de cobertura por planos de saúde é uma situação recorrente. Em muitos casos, após análise técnica e jurídica, é possível buscar a proteção dos direitos do paciente pela via judicial. Consulte um profissional especializado para avaliar qual é o caminho mais adequado para o seu caso.

As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado

Conteúdo publicado em: 27/11/2025
Última atualização em: 06/01/2026

Autoria técnica e revisão jurídica:
Equipe Vilhena Silva Advogados