Seu plano de saúde recusou tratamento, exame ou cirurgia? Entenda seus direitos!

Negativa de cobertura no plano de saúde: entenda seus direitos quando o plano de saúde recusa tratamento, medicamento, exame ou cirurgia.

Recebeu uma negativa de cobertura no plano de saúde para exames, cirurgias ou medicamentos? Isso acontece com frequência, mas nem sempre é legal. Saiba quando a recusa é indevida e o que você pode fazer para exigir seus direitos como paciente.

Por que os planos de saúde negam coberturas?

As negativas de cobertura podem acontecer por diferentes motivos. As justificativas mais comuns são:

• O tratamento não está no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar);

• O procedimento seria considerado experimental ou off label;

• Suposta ausência de cobertura contratual;

• Carência ainda vigente;

• Excesso de uso do plano (sinistralidade).

No entanto, se houver prescrição médica fundamentada, a recusa pode ser considerada abusiva, segundo a Lei 9.656/98 e o Código de Defesa do Consumidor.

Quando a negativa é considerada indevida?

Conforme a Lei 9.656/98 e o entendimento de tribunais como o TJSP (Tribunal de Justiça de São Paulo), a negativa pode ser considerada abusiva quando:

• Há prescrição médica fundamentada;

• O tratamento é necessário para preservar a vida ou a saúde;

• A negativa fere princípios do Código de Defesa do Consumidor;

• O tratamento é reconhecido cientificamente, mesmo fora do Rol da ANS.

Importante: O médico é quem define o tratamento, não o plano de saúde.

Casos comuns de negativa de cobertura

Veja os principais tipos de negativas enfrentadas por beneficiários:

Urgência e Emergência

Planos devem cobrir atendimentos emergenciais mesmo durante o período de carência, conforme determina a ANS.

Cirurgias, Exames e Procedimentos

Mesmo fora do Rol da ANS, podem ser cobertos se houver indicação médica e necessidade comprovada.

Medicamentos (inclusive de alto custo ou off label)

A recusa pode ser revertida judicialmente, principalmente se houver prescrição médica e o medicamento for essencial ao tratamento.

Home Care

É possível exigir cobertura de internação domiciliar quando indicada por relatório médico.

Próteses e órteses

Se fazem parte do ato cirúrgico autorizado, o plano pode ser obrigado a fornecer.

Tratamento psiquiátrico

Inclui consultas, internações e medicamentos. A cobertura é obrigatória, inclusive em crises e surtos.

Tratamento oncológico

A recusa ao tratamento de câncer é uma das mais combatidas na Justiça. Com indicação médica, há alta chance de garantir a cobertura judicialmente.

Reembolso de Honorários e Despesas Hospitalares

Você pode exigir reembolso integral ou proporcional de despesas médicas com base no contrato, na Lei 9.656/98 e no CDC. A negativa ou valores irrisórios podem ser contestados.

Como agir diante da negativa do plano?

Siga o passo a passo:

1. Solicite por escrito a justificativa da negativa da operadora;

2. Peça ao médico um relatório detalhado com urgência, diagnóstico e consequências da ausência do tratamento;

3. Registre reclamação na ANS;

4. Consulte um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a viabilidade de ação judicial;

5. Em casos urgentes, é possível ingressar com um pedido de liminar.

Dúvidas frequentes

O plano pode negar tratamento indicado por médico particular?

Não, se houver prescrição fundamentada e necessidade comprovada, a recusa pode ser revertida judicialmente.

É possível conseguir medicamentos de alto custo pelo plano de saúde?

Sim. A Justiça costuma obrigar a cobertura desde que o medicamento seja essencial, mesmo fora do Rol da ANS.

E se o plano negar atendimento em caso de urgência?

A cobertura é obrigatória em até 24h após a contratação, inclusive em casos de carência.

Quando procurar ajuda jurídica?

Você deve buscar orientação jurídica sempre que:

• O tratamento for urgente ou vital;

• A negativa comprometer sua saúde;

• A operadora de plano de saúde se recusar a seguir orientação médica.

Um advogado especializado pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com ação judicial com pedido de liminar.

Se o seu plano de saúde negou tratamento, você não está sozinho. Muitos pacientes conseguem garantir seus direitos pela via judicial. Fale com um especialista e descubra qual o melhor caminho para o seu caso.