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A negativa de cobertura por planos de saúde é uma das principais causas de judicialização da saúde suplementar no Brasil. Esse cenário afeta milhares de beneficiários todos os anos, especialmente quando estão envolvidos medicamentos de alto custo, procedimentos complexos e tratamentos contínuos.
Em muitos casos, as operadoras fundamentam a recusa na ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ou em cláusulas contratuais que limitam a cobertura. No entanto, a legislação e o entendimento dos tribunais têm evoluído, especialmente após a Lei n.º 14.454/2022, que afastou o caráter taxativo absoluto do Rol da ANS.
Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e educativo, visando esclarecer quais são os tratamentos mais frequentemente negados e os principais argumentos utilizados pelas operadoras.
Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados
De forma geral, as negativas de cobertura concentram-se em três grupos principais: medicamentos, cirurgias e procedimentos e terapias de uso contínuo.
A negativa de medicamentos é recorrente, sobretudo em tratamentos oncológicos, imunológicos e voltados a doenças raras.
Imunoterápicos e terapias-alvo
Exemplos: Nivolumabe (Opdivo®), Pembrolizumabe (Keytruda®), Trastuzumabe (Herceptin®).
Motivos mais alegados: uso fora da bula (off-label), ausência de previsão no Rol da ANS ou enquadramento como medicamento de uso domiciliar, especialmente quando administrado por via oral.
Imunobiológicos para doenças autoimunes
Exemplos: Rituximabe (Rituxan®), Adalimumabe (Humira®), Secuquinumabe (Cosentyx®), Ocrelizumabe (Ocrevus®).
Justificativas comuns: alegação de que o medicamento não consta no Rol da ANS para a patologia específica ou prescrição off-label.
Anticoagulantes orais de nova geração
Exemplos: Apixabana (Eliquis®), Rivaroxabana (Xarelto®).
Fundamento frequente: ausência de previsão expressa no Rol da ANS.
Terapias especiais
Exemplo: Canabidiol (Epidiolex®).
Motivos alegados: caráter experimental e inexistência de previsão no Rol da ANS.
As negativas relacionadas a cirurgias e procedimentos geralmente envolvem discussões sobre técnica cirúrgica ou materiais utilizados.
Cirurgia bariátrica e cirurgias reparadoras pós-bariátricas
Incluem a cirurgia bariátrica e procedimentos reparadores, como abdominoplastia e mamoplastia.
Motivos comuns: alegação de finalidade estética nas cirurgias reparadoras ou suposto descumprimento dos critérios de elegibilidade definidos pela ANS.
Cirurgias complexas
Destacam-se as cirurgias de coluna, sobretudo quando envolvem técnicas minimamente invasivas ou robóticas.
Argumentos utilizados: técnica não prevista no Rol da ANS ou uso de materiais importados e de alto custo.
Órteses, próteses e materiais especiais
Exemplos: stents, próteses e materiais cirúrgicos específicos.
A negativa costuma recair sobre o material indicado, sob a justificativa de alto custo ou ausência de previsão contratual.
Tratamentos que exigem acompanhamento prolongado são frequentemente alvo de limitações.
Terapias multidisciplinares
Incluem fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, especialmente nos casos de Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Motivos recorrentes: limitação do número de sessões, ausência de profissional credenciado ou negativa de cobertura integral das terapias indicadas.
Internação domiciliar (Home Care)
A negativa costuma ser fundamentada na alegação de inexistência de previsão contratual ou de que o paciente não preenche os critérios clínicos definidos pela operadora.
Mesmo após a Lei n.º 14.454/2022, as operadoras ainda utilizam alguns fundamentos recorrentes:
Ausência no Rol da ANS
Atualmente, esse argumento não é absoluto. A cobertura pode ser exigível quando há comprovação de eficácia científica e recomendação de órgãos técnicos reconhecidos.
Uso off-label
A prescrição fora das indicações da bula é frequentemente utilizada como justificativa. A jurisprudência, contudo, tem reconhecido a abusividade da negativa quando há respaldo técnico e relatório médico fundamentado.
Carência contratual
A operadora pode negar o atendimento caso o beneficiário ainda esteja no período de carência previsto em contrato.
Doença ou lesão preexistente
Pode resultar na aplicação de Cobertura Parcial Temporária (CPT), desde que observadas as regras legais e contratuais.
Diante das negativas de cobertura, é fundamental que beneficiários de planos de saúde compreendam os critérios utilizados pelas operadoras e as normas que regem a saúde suplementar. A análise do contrato, do relatório médico e da legislação aplicável é determinante para a adequada avaliação da regularidade da recusa apresentada.
Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individualizada de cada situação.
