Negativa de exame Alfa-1 antitripsina pelo plano de saúde: saiba o que fazer

A negativa de cobertura para o exame de fenotipagem de Alfa-1 Antitripsina (AAT) é uma das situações mais delicadas no Direito à Saúde. Quando há prescrição médica para investigar doenças pulmonares ou hepáticas genéticas, a negativa do convênio pode ser considerada abusiva.
Neste artigo, explicaremos o que diz a legislação e como o Poder Judiciário tem se posicionado sobre exames genéticos.

Por que o exame de Alfa-1 Antitripsina é importante?

A deficiência desta proteína pode causar enfisema pulmonar precoce e doenças graves no fígado. O exame de fenotipagem não é um “luxo”, mas uma ferramenta diagnóstica indispensável para que o médico defina a conduta terapêutica correta.

A obrigatoriedade de cobertura do exame de Alfa-1 Antitripsina pelo plano de saúde e a Lei 9.656/98

Muitas operadoras alegam que o exame não consta no Rol da ANS. No entanto, a Lei nº 9.656/1998 estabelece que os planos devem cobrir os serviços de apoio diagnóstico necessários para o tratamento de doenças listadas na CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças).

Quem determina a necessidade do exame é o médico assistente, e não o plano de saúde. Se a doença é coberta, o exame para diagnosticá-la também deve ser.

A jurisprudência brasileira é amplamente favorável ao paciente.

Recentemente, o STJ reafirmou que o rol da ANS representa o mínimo obrigatório, mas não esgota as obrigações das operadoras diante de avanços científicos e necessidades clínicas comprovadas.

Como agir em caso de negativa do plano de saúde?

Caso o beneficiário enfrente uma recusa, os passos recomendados são:

1. Exigir a negativa por escrito: é direito do consumidor receber o motivo da recusa formalmente (conforme Resolução Normativa 395 da ANS).
2. Relatório Médico Detalhado: solicite ao médico um laudo que explique a urgência e a inexistência de outros exames substitutos no rol.
3. Análise Jurídica Especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde poderá avaliar se cabe uma liminar (tutela de urgência) para garantir a realização imediata do exame.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogada, Tatiana Kota

Conteúdo publicado e atualizado em: 04/05/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados