Negativa de prótese ou material em cirurgia ortopédica pelo plano de saúde é legal?

Não, a negativa é ilegal e abusiva. A Justiça entende que o plano de saúde deve cobrir integralmente as próteses e materiais indispensáveis ao sucesso da cirurgia recomendada pelo médico.

A negativa de cobertura por planos de saúde para cirurgias ortopédicas, especialmente as de quadril e coluna, é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários no Brasil.
Essa situação, que impõe um fardo emocional e físico a pacientes já fragilizados, muitas vezes se baseia em justificativas consideradas abusivas e ilegais pela legislação e pela jurisprudência.
Este artigo explica as principais causas dessas negativas, os direitos dos pacientes e as estratégias eficazes para contestá-las.

Causas comuns de negativa de cobertura pelos planos de saúde

Os planos de saúde costumam apresentar diferentes motivos para negar cirurgias de quadril e coluna. As mais frequentes incluem:

• Procedimento fora do Rol da ANS: A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) define um Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que representa as coberturas mínimas obrigatórias.
  A jurisprudência tem reiterado que esse rol é exemplificativo, e não taxativo, o que significa que procedimentos com indicação médica e eficácia comprovada podem ter cobertura mesmo que não constem na lista da ANS.
• Caráter estético do procedimento: Cirurgias ortopédicas indicadas para doenças ou lesões, como artroplastias de quadril ou intervenções na coluna por hérnia de disco, possuem caráter reparador e funcional, e não estético.
• Falta de cobertura contratual: Cláusulas contratuais que excluem procedimentos essenciais à saúde e à vida do paciente são frequentemente consideradas abusivas e nulas pelos tribunais.
• Negativa de materiais e próteses: Muitos planos alegam cobrir apenas o ato cirúrgico, excluindo materiais, próteses e órteses. Entretanto, o entendimento majoritário da Justiça é de que a cobertura deve incluir todos os itens indispensáveis para o sucesso do tratamento.
• Condições pré-existentes: A negativa com base em condição pré-existente pode ser contestada, especialmente quando não há má-fé do paciente ou quando o prazo de carência já foi cumprido.

Direitos e obrigações dos planos de saúde

Conforme a legislação brasileira e as normas da ANS, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias ortopédicas indicadas pelo médico para o tratamento de doenças e lesões que afetam ossos, articulações, ligamentos, tendões e músculos.
Isso inclui procedimentos como artroplastias (prótese de quadril e joelho) e cirurgias de coluna para hérnia de disco ou estenose.
O Rol da ANS serve como referência para as coberturas mínimas, mas não limita o direito do paciente à assistência integral.

Cobertura de materiais e próteses pelo plano de saúde é direito do paciente

É direito do paciente que o plano de saúde cubra os custos de próteses, órteses e materiais especiais necessários à cirurgia.
A autorização da cirurgia sem o fornecimento desses itens é prática considerada abusiva, pois compromete a efetividade do tratamento e a recuperação do paciente.

Como contestar a negativa de cirurgia

Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode adotar as seguintes medidas:

1. Solicitar a negativa por escrito:
   O plano de saúde deve fornecer a negativa formalmente, informando o motivo da recusa. Esse documento é essencial para qualquer contestação posterior.
2. Reunir toda a documentação médica:
   O relatório médico deve conter diagnóstico, justificativa da cirurgia, quadro clínico, materiais indicados (se houver) e os riscos da não realização do procedimento.
3. Consultar um advogado especializado em Direito da Saúde:
   Esse profissional pode orientar sobre os caminhos adequados para resguardar os direitos do paciente e auxiliar na análise da viabilidade jurídica do caso.
4. Envio de notificação extrajudicial:
   Em alguns casos, uma notificação formal enviada por um advogado pode levar o plano a reavaliar a negativa.
5. Ação judicial com pedido de liminar:
   Em situações urgentes, é possível ingressar com ação judicial para que o juiz determine, em caráter liminar, a cobertura imediata da cirurgia e dos materiais necessários.
   A Justiça tem priorizado o direito à saúde e à vida, reconhecendo a soberania da indicação médica.

Entendimentos dos tribunais

• Rol da ANS é exemplificativo: O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e diversos tribunais entendem que o rol é uma referência mínima de cobertura, e não uma lista exaustiva.
• Cobertura integral: A negativa de materiais, próteses ou órteses indispensáveis é abusiva, pois inviabiliza o tratamento.
• Prevalência da indicação médica: A escolha do tratamento e dos materiais compete ao médico assistente, e o plano de saúde não pode interferir nessa decisão, desde que exista justificativa técnica.
• Dano moral: A recusa indevida de cobertura, quando causa agravamento do quadro clínico ou sofrimento adicional ao paciente, pode gerar indenização por danos morais.

A negativa de planos de saúde para cirurgias de quadril e coluna é uma prática recorrente, mas na maioria das vezes pode ser revertida.
Com conhecimento dos direitos, documentação médica adequada e orientação jurídica especializada, é possível buscar a garantia do tratamento prescrito.

Perguntas frequentes — Negativa de cirurgia ortopédica pelo plano de saúde

1. O plano de saúde pode negar o fornecimento de próteses ou materiais para a cirurgia?

Não. A negativa de próteses, órteses e materiais especiais (conhecidos como OPME) necessários para o sucesso da cirurgia é considerada abusiva. Os tribunais entendem que se o plano cobre a doença e o ato cirúrgico, ele é obrigado a cobrir também todos os insumos indispensáveis prescritos pelo médico.

2. O plano alega que o procedimento não está no Rol da ANS. A negativa é válida?

Na maioria das vezes, não. O Rol de Procedimentos da ANS representa apenas a cobertura mínima obrigatória. Se o médico especialista prescrever a cirurgia ortopédica com base em evidências científicas e justificativa clínica, o plano de saúde deve cobrir o tratamento, pois os tribunais aplicam o entendimento de que o rol é exemplificativo.

3. O plano de saúde pode questionar ou alterar o material solicitado pelo meu médico?

Não. A escolha do tratamento, da técnica cirúrgica e dos materiais necessários cabe exclusivamente ao médico assistente que acompanha o paciente. O plano de saúde não possui competência técnica para interferir na decisão clínica ou impor materiais de qualidade inferior que possam comprometer a saúde do paciente.

4. Cirurgia de coluna por hérnia de disco ou prótese de quadril podem ser consideradas estéticas?

Não. Cirurgias ortopédicas indicadas para tratar lesões, dores crônicas ou restrições de mobilidade possuem caráter puramente reparador e funcional. Elas visam restabelecer a saúde e a qualidade de vida do paciente, afastando qualquer alegação de finalidade puramente estética.

5. Recebi uma negativa do plano de saúde para minha cirurgia ortopédica. O que devo fazer?

O paciente deve adotar três passos imediatos:

1. Solicitar a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a recusa formal detalhando os motivos.

2. Reunir o relatório médico: Peça ao seu médico um laudo detalhado com o diagnóstico, a urgência da cirurgia e as consequências caso o procedimento não seja realizado.

3. Buscar orientação especializada: Consulte um advogado em Direito da Saúde para analisar a abusividade do caso e avaliar o ingresso com uma ação judicial.

6. Quanto tempo demora para conseguir a liberação da cirurgia na Justiça?

Em casos de urgência ou risco de agravamento do quadro de saúde, o advogado pode ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar. A liminar é uma decisão provisória de caráter urgente que costuma ser analisada pelo juiz em poucos dias, podendo determinar que o plano libere a cirurgia e os materiais imediatamente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogado Emerson Nepomuceno

Conteúdo publicado em: 21/10/2025
Conteúdo atualizado em: 01/07/2026
Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, advogado do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados