26 ago Operadora nega pedido de redução de categoria de plano de saúde

Em tempos de crise econômica e desemprego, muitas famílias estão reduzindo gastos para compensar a perda de receitas. E o plano de saúde, por se tratar de uma despesa fixa, muitas vezes entra na lista de cortes. Para não ficar sem proteção, muitos beneficiários optam por fazer o redução da categoria de plano de saúde atual para um nível inferior dentro da mesma operadora.

Contudo, solicitar a redução da categoria do plano de saúde pode não ser uma tarefa fácil. Isso porque muitas operadoras dificultam o processo de downgrade, alegando que no contrato está previsto apenas a mudança para uma categoria superior.

A recusa ao downgrade por parte das operadoras é considerada uma prática abusiva e representa desvantagem excessiva para o consumidor. Aliás, o beneficiário não é obrigado a manter um contrato oneroso que prejudique suas finanças pessoais.

PLANO DE SAÚDE RECUSA PEDIDO DE DOWNGRADE. ENTENDA O CASO.

Uma beneficiária aposentada, titular de plano de saúde individual Especial há mais de 20 anos, estava enfrentando sérios problemas financeiros e não tinha mais condições de arcar com os valores exorbitantes das mensalidades. Na tentativa de reduzir custos, a aposentada buscou informações sobre as categorias oferecidas por sua operadora e encontrou uma opção de plano de saúde inferior à categoria Especial, com redução de quase 50% no valor da mensalidade.

Imediatamente, a beneficiária solicitou junto à operadora, a migração da categoria Especial para a categoria Básico. Entretanto, o plano de saúde negou o pedido, alegando impossibilidade contratual de realização do downgrade. Inconformada, a beneficiária que sempre honrou com suas obrigações financeiras junto à operadora, sempre com muito esforço, já que é aposentada, se viu abandonada pelo convênio médico.

Sem condições financeiras para arcar com o valor atual do plano, a beneficiária decidiu acionar o Poder Judiciário para viabilizar o pedido de downgrade e redução da mensalidade.

Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a aposentada pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.

LIMINAR CONCEDIDA: JUSTIÇA DETERMINA DOWNGRADE DE CATEGORIA DE PLANO DE SAÚDE

Ao analisar o caso, o juiz da 9ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo concedeu a liminar determinando o downgrade da apólice atual para a Categoria Básico, reduzindo assim o valor da mensalidade.

Inclusive, na decisão o juiz citou o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo em outra demanda semelhante:

“Agravo de instrumento. Plano de saúde. Tutela de urgência. Downgrade. Insurgência da ré contra a concessão da tutela. A princípio, presentes os requisitos para tutela, diante da insustentabilidade financeira de pagamento do plano executivo pelo autor. Redução para o plano básico.Possibilidade, mantido o equilíbrio contratual. Abusividade da cláusula contratual que veda a possibilidade de migração para categoria inferior. Onerosidade excessiva a luz do CDC. Multa deve ser mantida, pois tem força coercitiva. Ademais, o valor da multa poderá ser revisto conforme art. 537, §1º do CPC, ausente por ora elementos que demonstrem que se tornou exigível ou excessiva. Recurso desprovido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2013733-67.2021.8.26.0000; Relator: Silvério da Silva; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/02/2021; Data de Registro: 23/02/2021). 

MUDANÇA PARA CATEGORIA INFERIOR DE PLANO DE SAÚDE É DIREITO DO CONSUMIDOR

É possível observar que a Justiça tem demonstrado entendimento favorável ao consumidor, isso porque oartigo 51 do Código de Defesa do Consumidor diz ser nula a cláusula contratual abusiva, que coloque o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade.

Além disso, o impedimento ao beneficiário em ter acesso aos demais planos disponibilizados pela operadora contraria o artigo 422 do Código Civil, por ser uma conduta contrária ao princípio da boa-fé.

Ademais, a operadora deve também obedecer às regras da ANS, que dispõe da Resolução Normativa 186: “Nessa troca, o beneficiário pode escolher um plano equivalente ao plano original ou optar por uma categoria inferior (em termos de preço e cobertura).”

Portanto, o plano de saúde não pode impedir o consumidor de migrar para uma categoria inferior, e caso o beneficiário receba uma recusa, ele pode ser questionar seus direitos judicialmente. 

Vilhena Silva Advogados | vilhenasilva@vilhenasilva.com.br | (11) 3256-1283 | (11) 99916-5186

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