Negativa de Tabrecta pelo plano de saúde: saiba como agir para garantir o tratamento prescrito pelo médico

O Tabrecta (Capmatinibe) é um medicamento inovador aprovado pela Anvisa para o tratamento de câncer de pulmão metastático de células não pequenas com mutação no gene MET. Ele representa uma esperança para pacientes que buscam melhoria da qualidade de vida e aumento de sobrevida.

Contudo, muitos pacientes enfrentam negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, mesmo quando o medicamento possui registro sanitário válido e indicação médica expressa.

Quando o plano de saúde nega o Tabrecta (Capmatinibe)

Após o diagnóstico de câncer de pulmão com mutação genética MET, uma paciente teve o tratamento prescrito com Tabrecta (Capmatinibe) 400mg. Apesar do relatório médico detalhado, o plano de saúde negou a cobertura alegando que o medicamento não estava previsto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

Situações como essa são frequentes e geram grande desgaste emocional, principalmente diante da urgência do tratamento.

Por que a negativa do plano de saúde é considerada abusiva

De acordo com a Lei 9.656/98 e o entendimento consolidado dos tribunais, a recusa de cobertura pode ser considerada abusiva pelos seguintes motivos:

1. O Rol da ANS não é absoluto

O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista mínima de cobertura obrigatória, mas não limita o acesso a tratamentos mais modernos prescritos pelo médico.

2. O médico decide o tratamento, não a operadora

Somente o profissional responsável pelo caso pode indicar o tratamento adequado. A operadora não pode substituir a decisão médica.

3. O Tabrecta possui aprovação da Anvisa

O medicamento tem registro válido e é indicado para o tratamento de câncer de pulmão com mutação MET. Isso reforça o direito do paciente à cobertura.

Decisões judiciais sobre o Tabrecta (Capmatinibe)

Em casos semelhantes, o Poder Judiciário tem determinado o fornecimento do medicamento pelos planos de saúde, principalmente quando:

• Existe prescrição médica fundamentada;

• O tratamento tem eficácia comprovada;

• O medicamento possui registro na Anvisa.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) já consolidou esse entendimento na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no Rol da ANS.”

O que fazer diante da negativa de cobertura

Se o plano de saúde recusar o fornecimento do medicamento Tabrecta, você pode:

• Solicitar a negativa por escrito à operadora;

• Guardar protocolos de atendimento e e-mails;

• Solicitar ao médico um relatório detalhado sobre a necessidade do tratamento;

• Registrar reclamação na ANS;

• Consultar um advogado especialista em direito à saúde para avaliar a possibilidade de ação judicial com pedido de liminar.

Em casos urgentes, a Justiça pode analisar rapidamente os pedidos e determinar o fornecimento do tratamento.

Documentos necessários para ingressar com ação judicial

Para avaliar o seu caso, geralmente são necessários:

• Relatório médico detalhado;

• Laudos, exames e histórico clínico;

• Negativa do plano de saúde por escrito;

• Carteirinha do plano, RG e CPF;

• Contrato do plano de saúde;

• Três últimos comprovantes de pagamento das mensalidades.

A negativa de cobertura de medicamentos de alto custo, como o Tabrecta (Capmatinibe), pode ser considerada abusiva quando há prescrição médica e registro na Anvisa.

O paciente tem direito a um tratamento digno e a buscar proteção jurídica sempre que necessário.