Veja Saúde | Por Tatiana Kota
Novas diretrizes de atendimento ao usuário entrarão em vigor em julho deste ano para regulamentar as solicitações de procedimentos ou serviços de cobertura médica oferecida pelos planos de saúde, a serem observadas pelas operadoras de planos de saúde e administradores de benefícios. As regras pretendem resolver uma falha nas normas atuais de relacionamento das operadoras com seus usuários, obrigando a empresa a dar uma resposta definitiva e não utilizar desculpas vagas ou sem justificativa para postergar a análise.
A demora ou a inércia das empresas para autorizar os pedidos era recorrente e objeto de reclamação de muitos beneficiários. Muitas vezes, o beneficiário entrava com a solicitação de um procedimento, mas era surpreendido com respostas evasivas como “em análise”, “em processamento”, “em auditoria” ou recebia pedidos exagerados ou sem sentido, notadamente quando envolvia cotação de materiais especiais ou agendamento no hospital credenciado. Tornou-se uma prática tão usual dos planos de saúde, que não era mais tolerada pelos usuários e era objeto de inúmeros processos na justiça.
As novas regras para respostas
Com o advento da Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora deve responder objetivamente em linguagem clara e adequada com aprovação, autorização ou negativa, acompanhada da devida explicação, inclusive com indicação da cláusula contratual ou o dispositivo legal correspondente, ou seja, dizendo exatamente qual regra ou lei foi usada como base.
Os pedidos de procedimentos ou serviços de urgência e emergência devem ser respondidos imediatamente pela operadora e, nos demais casos, as respostas devem ocorrer no prazo de até cinco dias úteis. Já nas solicitações de procedimentos de alta complexidade ou de atendimento em regime de internação eletiva, a assistência médica terá o prazo de até dez dias úteis para responder ao beneficiário.
A Resolução deixou claro que o prazo de resposta não é o mesmo que a data em que o paciente será atendido, que deve ocorrer conforme previsto na Resolução Normativa nº 566/2022, que estabelece o prazo máximo para atendimento integral das coberturas.
A operadora deve de fato realizar o procedimento dentro dos prazos máximos estabelecidos pela ANS. Se o consumidor não conseguir marcar com o médico ou estabelecimento de saúde credenciado dentro deste prazo, a empresa deverá disponibilizar outra alternativa de atendimento. Por exemplo, indicar outro profissional ou local onde o atendimento ocorra no tempo certo.
Outro ponto que merece destaque é que as operadoras serão avaliadas, trimestralmente, por metas de desempenho do Índice Geral de Reclamações (IGR). Os critérios serão estabelecidos por uma ficha técnica especifica, podendo ser alterada a qualquer tempo por decisão da Diretoria Colegiada da ANS.
O objetivo é que os planos de saúde adotem medidas para aprimorar a comunicação com seus usuários, preservando os seus direitos com maior resolutividade. Como incentivo, a ANS estabeleceu condições especiais para solução antecipada dos processos sancionadores em andamento, como o pagamento de multa com desconto.
A ANS tentou resolver uma falha na regra anterior que as operadoras de planos de saúde aproveitavam para ignorar os pedidos dos consumidores, sem punições ou fiscalizações. A determinação de uma análise mais rápida no processo de autorização de procedimentos de alta complexidade e de internação eletiva, na prática, obrigará o plano de saúde a atender a demanda em um prazo de dez dias uteis. Vamos aguardar para ver se a medida terá efeitos na prática.
