13 nov Novembro Azul: saiba se operadoras de planos de saúde são obrigadas a custear cirurgia robótica para câncer de próstata

Outubro 2024 – O câncer de próstata, que deverá atingir cerca de 71.730 homens no Brasil no próximo ano, segundo estimativas do Instituto Nacional de Câncer (Inca), é, na maioria das vezes, silencioso. Quando o diagnóstico é feito, o tumor já está quase sempre em estágio avançado. Por isso, campanhas como o Novembro Azul chamam a atenção para a importância da descoberta precoce da doença.

Infelizmente, um morador de São Paulo só descobriu o câncer de próstata quando o risco já era intermediário. Seu médico, para aumentar as chances de cura, resolveu retirar a glândula do paciente usando uma técnica que garante maior precisão, chamada Prostatectomia Radical Robótica.

O paciente pediu, então, autorização do plano de saúde para realizar o procedimento, mas recebeu uma negativa. “Muitos planos só autorizam a cirurgia convencional e negam a cobertura quando se trata de uma cirurgia com robô, alegando que ela não está no Rol da ANS”, diz a advogada Tatiana Kota, do Vilhena

Tatiana Kota, advogada especialista em Direito à Saúde

Silva Advogados.

Como precisava realizar a cirurgia com urgência, o paciente pagou o procedimento, inclusive a equipe médica, que era credenciada ao plano. No total, ele gastou R$ 23.900. Logo em seguida, ele entrou na Justiça contra o plano de saúde, pedindo o ressarcimento das despesas.

O paciente conseguiu ser reembolsado e, segundo Tatiana, outras pessoas que têm a cirurgia robótica negada também podem apelar à Justiça para exigir o custeio do procedimento. Especialista em Direito à Saúde, a advogada explicou quais são os principais direitos dos pacientes com câncer de próstata, incluindo cirurgia para implantação de prótese peniana. Confira:

Os planos de saúde são obrigados a custear a cirurgia robótica?

Muitos planos de saúde só cobrem a cirurgia padrão e negam o custeio da robótica, que é mais precisa e não lesiona órgãos vizinhos, alegando que ela não faz parte do Rol da ANS, uma lista que dá alguns exemplos de procedimentos e medicamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde. É importante ressaltar que essa lista não é taxativa, apenas exemplificativa. Ou seja, o fato de uma cirurgia não estar na lista não exime os planos de saúde do pagamento.

Se a doença do paciente faz parte da Classificação Internacional de Doenças (CID), como é o caso do câncer de próstata, o plano de saúde não

pode negar o tratamento prescrito pelo médico. É o profissional de saúde quem escolhe a conduta mais apropriada para cada caso, não a operadora.

Várias leis protegem o paciente, inclusive o Código de Defesa do Consumidor. Como a natureza do contrato é garantir a prestação de saúde, o contratante cria a expectativa que receberá tratamento médico-hospitalar quando precisar. Ao negar o tratamento, o plano adota uma conduta abusiva, que pode ser contestada judicialmente.

Que outros tipos de dificuldades têm os pacientes com câncer de próstata?

Muitos pacientes passam a sofrer de disfunção erétil após a cirurgia de retirada da próstata. A maior parte dos planos de saúde não cobrem a implantação de prótese peniana e, quando o fazem, optam por um modelo rígido, menos moderno.

A prótese maleável, que mais se assemelha ao funcionamento normal do órgão, e é muitas vezes indicada pelos médicos, custa mais de R$ 100 mil.

Os planos também costumam negar o custeio, mesmo com a prescrição do profissional de saúde. Nesses casos, também é possível entrar na Justiça e conseguir que a operadora de saúde pague o procedimento.

Há casos ainda de planos que têm exclusão contratual para a implantação de prótese. Nesse sentido, há entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) para coibir esse tipo de conduta. Segundo o STJ, “é abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano”.

E exames, tem algum que seja negado?

Sim, os planos não costumam autorizar o PET PSMA, que passou a ser usado no caso de aumento do PSA após o paciente ter sido tratado do câncer de próstata. Eles também dizem que o exame não está no Rol da ANS. Se esse for o seu caso, procure a Justiça em busca do procedimento.

Algum remédio costuma ter o custeio negado?

Muitas operadoras costumam negar a cobertura de um medicamento alegando que ele está fora do Rol da ANS. Isso é abusivo, pois a cobertura de remédios registrados na Anvisa é obrigatória. O Rol da ANS, como já dissemos, é apenas uma lista de exemplos de procedimentos que devem ser cobertos. O Rol da ANS não é taxativo. Se um remédio estiver fora da listagem e tiver registro, precisa ser fornecido.  Portanto, se algum remédio dentro dessas condições for negado, o paciente pode questionar na Justiça.