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O conflito de interesses dos atores do subsistema de saúde suplementar

Jota | Sara Oliveira | 23/09/2022

Mercado utiliza o argumento de desequilíbrio financeiro para justificar diversas condutas

Uma complexa rede de prestadores e compradores integra o sistema nacional de saúde. A divisão pode ser classificada em três subsistemas: público, privado e de saúde suplementar.

Neste texto, vamos nos concentrar apenas nos conflitos envolvendo o sistema suplementar. O mercado foi impulsionado pela industrialização do país e motivado pela preocupação das empresas em oferecer aos seus trabalhadores um plano de assistência médica, ante a baixa qualidade dos serviços públicos oferecidos e a escassez da oferta.

 

Na época, não havia normas regulamentadoras, exceto o Decreto-Lei nº 73, de 21 de novembro de 1966, que se direcionava às seguradoras e não às empresas de planos de saúde.

O marco legal de regulação chegou bem mais tarde, em 1998, com a criação da Lei 9.656/98, popularmente conhecida como a Lei dos Planos de Saúde. Posteriormente, ocorreu a criação da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), através da Lei 9.961, de 28 de janeiro de 2000, com o objetivo de regular o mercado.

Além disso, a Constituição Federal de 1988 contribuiu para o fortalecimento do ramo da saúde suplementar, ao estabelecer, em seu artigo 199, a livre iniciativa privada na saúde.

Somado a isso, a Carta Magna elevou o status de direito à saúde como garantia fundamental, estabelecendo em seu artigo 196 que: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”.

Pesquisadores, no entanto, acreditam que esse cenário confere um duplo status aos planos e seguros de saúde: mercadoria e meio de garantia de direito assistencial.

Em outras palavras, os serviços de assistência médica, através do ramo de saúde suplementar, são oferecidos mediante pagamentos mensais e limitados aos serviços contratados, que constam em cláusulas do contrato celebrado entre as empresas e os consumidores.

Como mercadoria, os planos e seguros de saúde têm a finalidade de fornecer uma assistência médica suplementar. Dessa forma, se tornam uma ferramenta para garantir ao cidadão um direito constitucional fundamental, isto é, o direito à saúde.

Todavia, essa duplicidade de status ocasiona um conflito de interesses entre os partícipes do subsistema da saúde suplementar, em especial os beneficiários e as operadoras de planos de saúde. Isso porque enquanto os beneficiários possuem a expectativa de obter o atendimento médico integral às suas necessidades, as operadoras estabelecem limites de cobertura, por vezes obscuros, justamente para garantir o maior lucro possível dessa operação.

 

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Esse conflito de interesses bateu às portas do Poder Judiciário e gerou o fenômeno da judicialização da saúde suplementar. Com as ações na justiça, surgiu a teoria do suposto caráter problemático que isso representa ao mercado. O conceito trata a judicialização como um problema e não um sintoma que reflete as práticas das operadoras de planos de saúde.

Segundo o entendimento a favor das operadoras, a judicialização seria um problema para o ramo de saúde suplementar, pois obriga as empresas a fornecerem serviços de assistência médica não contratados aos beneficiários. Isso, segundo eles, ocasiona desequilíbrio financeiro e prejudica os demais participes desse mercado.

Já em favor dos beneficiários, a judicialização é considerada um sintoma, na medida que é um reflexo das irregularidades praticadas pelas empresas, prejudicando os consumidores.

Apresentada essa dicotomia, se faz necessário alertar que categorizar a judicialização somente e exclusivamente como um “problema” é fechar os olhos às complexas irregularidades cometidas pelas operadoras de planos de saúde, as quais atualmente transferem ao beneficiário todo e qualquer ônus financeiro da sua operação.

 

Sara Oliveira – Vilhena Silva Advogados

Não se desconhece que a saúde tem um custo. Entretanto, os dispêndios obscuros dos serviços não podem servir como argumento para uma prática irregular de mercado: privatizar os lucros e socializar os prejuízos.

Em resumo, o mercado de saúde suplementar utiliza o argumento de desequilíbrio financeiro para justificar diversas condutas praticadas pelas operadoras e seguradoras de saúde, como negativas de cobertura para tratamentos e medicamentos ausentes no rol da ANS. Essa discussão sobre o que deve ou não ser coberto pelo plano de saúde é objeto de amplo debate no Poder Judiciário e Legislativo. A 2ª Seção do STJ entendeu que o rol da ANS é taxativo. Já o Senado aprovou logo após a decisão da corte o PL 2033/2022, que visa atribuir o caráter exemplificativo ao rol.

Há, também, a aplicação de reajustes anuais sobremaneira elevados, a título de sinistralidade e financeiro (variação dos custos médico-hospitalares), e por faixa etária, nas mensalidades dos planos de saúde, sem apresentação da origem dos cálculos dos percentuais e as rescisões injustificadas dos contratos, sejam individuais e/ou familiares, coletivos por adesão ou coletivos empresariais.

Essas práticas levam muitos beneficiários de planos de saúde a buscarem assistência no SUS (Sistema Único de Saúde), mesmo pagando mensalmente os serviços de saúde suplementar.

É evidente que a judicialização da saúde é um fenômeno de tentativa de disrupção dos comportamentos adotados pelas operadoras e seguradoras de saúde. Possui, ainda, fundamento legal e constitucional, na medida em que a Constituição Federal garante ao cidadão, em seu artigo 5º, inciso XXXV, o acesso à justiça, através da apreciação jurisdicional para conter lesão ou ameaça à direito, direito igualmente confirmado pelo artigo 3º, caput do Código de Processo Civil.

SARA OLIVEIRA – Especialista em direito à saúde do escritório Vilhena Silva Advogados

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