O plano de saúde deve custear o medicamento Piqray (Alpelisibe)? conheça seus direitos

O diagnóstico de um câncer de mama avançado ou metastático exige tratamentos modernos, assertivos e de alto desempenho tecnológico. Entre as terapias inovadoras está o Piqray (alpelisibe), amplamente indicado em combinação com o fulvestranto para pacientes que apresentam a mutação genética específica PIK3CA. Apesar da eficácia comprovada no controle da progressão tumoral, o alto custo financeiro da terapia gera um obstáculo recorrente: a negativa de cobertura por parte das operadoras de planos de saúde.

Afinal, o plano de saúde é obrigado a fornecer o alpelisibe? Compreender a legislação atual e o posicionamento dos tribunais é fundamental para combater abusos e assegurar o direito à vida e à saúde.

A base legal e a cobertura de medicamentos antineoplásicos

A proteção ao paciente oncológico encontra amparo direto na Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

• O artigo 10, VI, aliado ao artigo 12, inciso I, alínea “c”, estabelece a obrigatoriedade de cobertura para os tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, afastando a justificativa de exclusão contratual pelo simples fato de o fármaco ser administrado em ambiente domiciliar.
• Adicionalmente, o medicamento possui registro sanitário válido na Anvisa, requisito essencial para a sua comercialização e indicação clínica segura no território nacional.

O entendimento do STJ sobre o Rol da ANS para o tratamento oncológico

Um dos maiores argumentos infundados utilizados pelas operadoras para recusar o custeio é a ausência do fármaco no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou a alegação de limitação por rol taxativo.

Contudo, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é pacífica e altamente favorável aos beneficiários:

• Irrelevância da taxatividade para o câncer: o stj firmou o entendimento de que a discussão sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do Rol da ANS é desimportante para a análise do dever de cobertura de medicamentos indicados para o tratamento do câncer, desde que haja respaldo científico e registro na Anvisa.
• Aplicação temporal e fornecimento: em decisões recentes (como no julgamento do REsp 2.105.812), a Corte Superior também consolidou que o plano de saúde deve custear o tratamento oncológico necessário, coibindo práticas abusivas de restrição de acesso a terapias essenciais.

O que fazer em caso de negativa de cobertura do medicamento Piqray (Alpelisibe)?

Diante de uma recusa abusiva por parte da operadora, o paciente não deve aceitar a decisão sem contestação. As medidas recomendadas envolvem:

1. Exigir a negativa formal: solicite que a operadora envie por escrito a justificativa detalhada para a recusa de cobertura do Piqray.
2. Reunir prontuário e laudo médico completo: o oncologista assistente deve elaborar um relatório robusto apontando a urgência do quadro, a presença da mutação PIK3CA, a indicação embasada em evidências científicas e a imprescindibilidade do alpelisibe para o sucesso terapêutico.
3. Buscar assessoria jurídica especializada: um escritório especializado em direito à saúde pode analisar o caso e ingressar imediatamente com uma ação judicial pleiteando uma tutela de urgência (liminar), medida célere concedida pelo Poder Judiciário para obrigar o plano a fornecer o medicamento de forma imediata.

Perguntas Frequentes sobre o fornecimento do Piqray (Alpelisibe) pelo plano de saúde

1. O plano de saúde pode negar o Piqray alegando que ele é de uso domiciliar?

Não. A legislação e a jurisprudência asseguram que os medicamentos antineoplásicos de uso oral (domiciliar) receitados para o tratamento do câncer possuem cobertura obrigatória pelos planos de saúde, invalidando cláusulas contratuais restritivas.

2. O fato de o medicamento não estar listado no Rol da ANS desobriga o plano de custeá-lo?

Não. Conforme a jurisprudência consolidada do STJ, a discussão sobre a taxatividade do Rol da ANS perde relevância diante de tratamentos oncológicos prescritos com respaldo científico e registro sanitário na Anvisa, sendo obrigação da operadora o custeio.

3. Quanto tempo demora para conseguir o medicamento por meio de uma ação judicial?

Quando a ação é ajuizada com pedido de tutela de urgência (liminar) e acompanhada de uma documentação médica sólida, o Poder Judiciário costuma apreciar o pleito rapidamente, proferindo decisões em poucos dias para preservar a saúde e a vida do paciente.

Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.

Advogado Emerson Nepomuceno

Conteúdo publicado em: 09//10/2026
Autoria técnica: Emerson Nepomuceno, sócio e advogado do Vilhena Silva Advogados – OAB: 450.266
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados