16 maio O que esperar dos reajustes dos planos de saúde?
Jota | Saúde Suplementar | 12/05/2013 | Caio Henrique Fernandes
Principal discussão no Judiciário referente a este tema é a falta de clareza para apuração desses percentuais
Segundo dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), os planos de saúde estão com prejuízo operacional de R$ 10,9 bilhões no ano de 2022, valores computados até o mês de setembro passado, ainda por reflexo da pandemia da Covid-19, período em que muitos atendimentos foram suspensos.
Caio Henrique Fernandes Vilhena Silva Advogados
Essa informação preocupa os consumidores beneficiários de planos de saúde coletivos, pois leva a crer que as operadoras irão aplicar reajustes altos neste ano, conforme sugeriu o presidente da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), Renato Casorotti, em recente entrevista à imprensa. Atualmente, essa modalidade de plano de saúde está presente em 80% dos contratos vigentes no mercado. Esse número expressivo de beneficiários em contratos coletivos ocorre porque a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) criou um regime jurídico extremamente rigoroso para os planos de saúde de contratação individual e familiar, o que destoa da insuficiência da regulamentação dos planos coletivos na referida lei.
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Os contratos coletivos podem ser empresariais ou por adesão e, com isso, além do reajuste financeiro por mudança de faixa etária, os beneficiários ainda estão sujeitos aos reajustes por sinistralidade. O índice consiste em uma fórmula comumente prevista no contrato para calcular o percentual de reajuste a ser aplicado, caso a despesa anual que a operadora teve com aquele grupo de beneficiários ultrapasse uma determinada taxa da receita do mesmo período.
É possível, nos contratos coletivos por adesão, ter a presença de uma administradora de benefícios. Ela pode figurar como a estipulante do contrato, responsabilizando-se por eventual inadimplência perante a seguradora, ou ser apenas a gestora do contrato, auxiliando a entidade contratante nas atividades administrativas, tais como efetuar as cobranças das mensalidades dos consumidores, promover inclusões e exclusões de beneficiários, negociar os reajustes e auxiliar na alteração de rede assistencial (Art. 4º, ANS – RN 196/09).
Isso permite que as operadoras de planos de saúde reajustem os contratos coletivos em percentuais ilimitados, sem estarem sujeitas a qualquer controle ou prévia autorização por parte da ANS. A Lei 9.656/98 não trata especificamente deste reajuste, apenas determina que o valor da mensalidade do convênio médico e os critérios para seu reajuste devem estar claramente previstos no contrato.
A Resolução Normativa 195/2009, da ANS, apenas estabelece que nenhum contrato poderá receber reajuste em periodicidade inferior a 12 meses, com exceção aos reajustes por mudança de faixa etária.
Diante da omissão regulatória por parte da ANS, o Código de Defesa do Consumidor (CDC) tornou-se um importante instrumento para os beneficiários de planos e seguros de saúde para dirimir seus conflitos. Dessa forma, os consumidores precisam ficar atentos aos reajustes que serão aplicados nesse ano, pois devem ser claros e transparentes, sob pena de respeitar o CDC.
É de se observar que a principal discussão no Judiciário referente a este tema é a falta de clareza para apuração desses percentuais, favorecendo um aumento unilateral de preço pelas operadoras, assim como os altos índices de reajuste que são aplicados em razão da sinistralidade, onerando excessivamente o consumidor
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Justamente por não possuir limites ou parâmetros, o reajuste por sinistralidade, em determinadas situações, pode representar distorções e inviabilizar a continuidade do contrato.
O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), na maior parte das decisões, entende pela abusividade do reajuste por sinistralidade quando a composição do índice não é minimamente explicada pela operadora de plano de saúde, em total desrespeito ao Código de Defesa do Consumidor.
Logo, é de extrema importância que os beneficiários não se sintam desamparados, pois caso seja aplicado um percentual excessivo, sem qualquer transparência quanto aos dados fornecidos pelo plano de saúde, caberá, sim, uma discussão no Judiciário para que sejam respeitadas as normas do CDC.
CAIO HENRIQUE SAMPAIO FERNANDES – Advogado especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados
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