19 fev Cabometyx (Cabozantinibe) tem cobertura obrigatória pelo plano de saúde

Após análise do caso, o Juiz deferiu a tutela de urgência para que o convênio providencie, imediatamente, as guias e autorizações necessárias para custear o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe). Entenda o caso.

Um idoso, com 72 anos, foi surpreendido com o grave diagnóstico de carcinoma de rim com metástase nos pulmões. Desde a descoberta do câncer agressivo, o paciente iniciou um tratamento severo para combater o avanço da enfermidade, que causou até uma hepatotoxicidade seríssima.

No entanto, os tratamentos anteriores não foram capazes de conter a progressão da doença e a médica identificou linfonodos e o aumento de nódulos no rim esquerdo, motivo pelo qual prescreveu a droga Cabometyx (Cabozantinibe).

Prontamente, o beneficiário acionou seu plano de saúde para continuidade da sua terapêutica, no entanto, foi surpreendido com a recusa de cobertura pela *ausência de previsão no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Não restou outra alternativa ao paciente, já fragilizado com a doença e sem condições de suportar com o alto custo do fármaco, senão ingressar com uma Ação Judicial para garantir os seus direitos.

Após análise dos documentos que instruem a petição inicial, o Juiz da 2ª Vara Cível do Foro Regional de Pinheiros da Comarca da Capital/São Paulo deferiu a tutela de urgência para que o convênio providencie, imediatamente, as guias e autorizações necessárias para custear o medicamento Cabometyx® (Cabozantinibe), tantas vezes quantas sejam indicadas por seus médicos, sob pena de multa diária de R$ 500,00.

Salientou que, conforme art. 12, I, letra “c”, da lei 9.656/98, com a redação dada pela lei 12.880/13, os planos de saúde, quando oferecem cobertura ambulatorial, estão obrigados a fornecer medicamentos para tratamento antineoplásico domiciliar.

Em sua decisão, ressaltou a Súmula n.º 95 do TJ/SP: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.

Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, advogada, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV e pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifícia Universidade Católica – PUC SP.OAB: 238.323

*Atualização: Medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) é incluído no Rol da ANS 2021

Em fevereiro de 2021, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) incluiu o medicamento Cabometyx (Cabozantinibe) no Rol de Procedimentos. Portanto, o medicamento possui cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde. 

Por conta da atualização recente do Rol da ANS, muitos planos de saúde recusam a cobertura do medicamento sob alegação de ser off label, ou seja, a terapêutica prescrita não consta originalmente na bula. Contudo, o Judiciário considera essa negativa abusiva, uma vez que cabe somente à equipe médica determinar o tratamento mais indicado para o paciente.