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Com a prescrição médica em mãos, a paciente solicitou autorização de cobertura pelo plano de saúde. Como beneficiária do plano de saúde, pagando pontualmente suas mensalidades, a paciente tinha a expectativa que naquele momento a contraprestação seria devida e necessária. Porém, a cobertura do medicamento foi negada. O convênio alegou que o medicamento Piqray não consta no Rol da ANS.
Veja a seguir a resposta do plano de saúde à solicitação da beneficiária: “Cumpre informar a impossibilidade em atender a cobertura pleiteada, uma vez que o tratamento para o uso do medicamento PIQRAY® (Alpelisibe) não foi autorizado por se tratar de medicamento não contemplado na diretriz de utilização da ANS (DUT-64).”
1) O Rol da ANS nada mais é que uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nesta lista. Contudo, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que a operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
2) Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento médico indicado, assim como os medicamentos prescritos. A única pessoa responsável para decidir o melhor para a saúde do paciente é seu médico. O plano de saúde não deve interferir no tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
3) A negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95, 96 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Sem condições de suportar com os custos elevados do medicamento e preocupada com o avanço da doença, não restou outra alternativa a paciente senão recorrer ao Poder Judiciário para obter cobertura do tratamento.
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o desembargador do Tribunal de Justiça de São Paulo acolheu o recurso, determinando o custeio integral do tratamento com o medicamento Piqray (Alpelisibe).
Na decisão, o desembargador ressaltou “O rol da ANS é exemplificativo, de modo que assegura a cobertura mínima de cobertura, sem a limitar. Nem poderia ser diferente, porque referido rol não consegue acompanhar o avanço da ciência médica.”
Além disso, destacou que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, determinar o tratamento adequado para a obtenção da cura da pessoa. Por isso, a prescrição do médico se sobrepõe à negativa da seguradora, conforme entendimento sumulado pelo TJSP (Súmulas 95 e 102).
Em primeiro lugar, é válido contatar a operadora e entender claramente o motivo da negativa. Se a negativa persistir, é possível abrir uma denúncia na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. Não havendo solução, o beneficiário deve procurar um advogado para analisar o caso; sendo necessário, é possível acionar a Justiça para garantir os seus direitos.
Caso o beneficiário receba uma negativa de cobertura do plano, é possível obter a autorização imediata do tratamento médico pelo plano de saúde por meio de uma liminar. Desse modo, por meio de uma ação judicial, com um pedido de liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a realizar exames e cirurgias, custear medicamentos ou procedimentos solicitados pelo beneficiário.
O primeiro passo para ingressar com uma ação judicial contra o plano de saúde é reunir os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, reúna os seguintes documentos:
Destacamos aqui a importância do relatório médico, documento em que o médico detalha o quadro clínico do paciente. Dessa forma, o relatório médico deve justificar claramente a importância e urgência do tratamento para a vida do paciente.
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o próximo passo é definir quem o representará. Nesse momento, é importante ressaltar a busca por um profissional especialista na área de direito à saúde, que tenha experiência e saiba expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o pedido de liminar precisava ser eficaz, pois pode ser feito apenas uma vez. O advogado deve analisar toda a documentação, estudar com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparar a ação judicial e dar início ao processo perante a Justiça.
Definitivamente, o paciente oncológico não pode esperar. Questione os seus direitos, informe-se e lute pelo tratamento prescrito pelo seu médico.
