Por Beth Koike — De São Paulo
Os planos de saúde com até cinco usuários adquiridos por pequenas e médias empresas (PME) dispararam 71% entre 2020 e 2026. Muitas operadoras incentivaram a venda desse produto – conhecido como falso coletivo – em detrimento do plano de saúde por adesão. No entanto, agora há um movimento de usuários desses planos PME indo à Justiça para conseguir o mesmo reajuste aplicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no convênio individual, que é muito inferior. Para efeitos de comparação, neste ano, o reajuste do individual foi de 5,1%, enquanto o do PME variou de 8% a 12%.
Segundo o advogado Caio Henrique Sampaio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados, somente neste ano foram julgados, em seu escritório, cerca de 70 casos, sendo que 90% deles tiveram decisões favoráveis. “Quando há vínculo familiar entre os usuários, juízes têm entendido que é um núcleo familiar e, portanto, se enquadra como plano individual/familiar”
As decisões judiciais para aplicação do índice da agência reguladora variam quanto ao seu tempo de validade. Há casos em que o usuário precisa entrar com uma nova ação a cada novo reajuste e, em outros fica valendo a primeira decisão. Há ainda quem consiga valores retroativos.
No entanto, pondera que são processos demorados, uma vez que os juízes tendem a autorizar o reajuste somente no julgamento do mérito. Segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), em São Paulo, o tempo médio entre a decisão liminar e a sentença, nas ações de saúde suplementar, passa de 340 dias
Além disso, o plano PME alvo da judicialização segue com as mesmas regras do seu contrato. A operadora pode, por exemplo, cancelar o convênio médico de forma unilateral, mecanismo não permitido no individual. “Já até houve casos, mas não é uma prática comum, de a operadora cancelar aquele plano de saúde que teve decisão favorável pelo reajuste da A
Na visão de Luiz Feitoza, consultor da Arquitetos da Saúde, o plano PME com até cinco vidas está ligado à escolha de uma pessoa física que usa um CNPJ para adquirir um convênio médico para sua família e não a uma empresa contratante, o que cria esse vínculo com o plano individual.
O movimento de judicialização nos planos para pequenas e médias empresas com até cinco vidas chama atenção devido à expansão dessa modalidade após a pandemia. Hoje, há 4,87 milhões de pessoas com esse tipo de convênio médico, representando cerca de 10% do total do setor. Entre 2020 e 2026, a expansão foi de 71%, de acordo com dados da consultoria A
O produto vem roubando mercado dos planos de saúde por adesão, produto adquirido por meio de entidades de classe e cuja empresa líder é a Qualicorp. Nos últimos anos, o reajuste do adesão disparou e muitas operadoras passaram a ofertar o PME como substituto, a fim de ganhar na margem que é paga para as gestoras de plano por adesão.
Advogado Caio Henrique Sampaio Fernandes, do Vilhena Silva Advogados
Quando há vínculo familiar entre os usuários, juízes têm entendido que é um plano individual”
— Caio Fernandes
Nos últimos seis anos, o volume de pessoas com o plano por adesão caiu 8%, para 5,81 milhões – um movimento contrário ao do setor. Entre 2020 e junho deste ano, o setor registrou incremento de 5,2 milhões de pessoas com convênio médico, o que representam crescimento de quase 11%, no período.
Uma das razões para a crise na Qualicorp, que passou por uma forte reestruturação, foi essa queda de demanda dos planos por adesão. Esse cenário começa a mudar porque os convênios médicos PME também passaram a sofrer reajustes elevados, uma vez que o custo médico é alto em todo o setor.
O ex-presidente da Qualicorp Maurício Lopes, que hoje está no conselho de administração, sempre argumentou que o risco de sinistralidade do PME é parecido com o adesão. Ele negociou com operadoras a criação de novos produtos e defende que o adesão tem por trás serviços de cobrança e retenção, entre outros.
“Consideramos esse desdobramento negativo para o setor, pois uma adoção mais ampla dessa interpretação poderia restringir a capacidade das operadoras de reajustar preços de alguns dos contratos de PMEs menores e mais voláteis”, destacou a equipe de analistas do BTG Pactual liderada por Samuel Alves.
Os analistas do banco consideram que o movimento é mais uma fonte de incerteza regulatória e jurídica para o setor, mas eles avaliam que há alternativas para mitigar esse impacto, “como reduzir a exposição a contratos muito pequenos, incorporar a economia menos favorável desses contratos à carteira geral de PMEs e, potencialmente, retomar os planos
As decisões judiciais não vêm afetando todos os produtos classificados como PME. Para se enquadrar nessa categoria, o plano só pode ter até 29 vidas e os reajustes são determinados por operadora e não por contrato. No total, há 7,7 milhões de usuários em planos PME, sendo que, deste total, 4,87 milhões estão em contratos com até cinco vidas.
Há uma discussão na ANS para ampliar o volume de usuários de planos PME, do limite atual de 29 para até 300, a fim de diluir os riscos de sinistralidade.
Procuradas pela reportagem, FenaSaúde e Abramge, representantes do setor, informaram que decisões que reclassificam planos PME adquiridos por integrantes de um mesmo núcleo familiar como convênio médico individual ou familiar geram impactos relevantes à sustentabilidade do setor.
“Alterações judiciais no regime de reajuste produzem efeitos sistêmicos indesejados, assim como a disseminação de decisões desse tipo incentiva a proliferação de liminares, criando incertezas na projeção de receita, aumento de custos, redistribuição desses custos entre os consumidores e o desestímulo à oferta de determinados produtos”, afirmou a Fe
A Abramge disse que acompanha as discussões e que planos coletivos contratados por empresários individuais devem comprovar inscrição junto à Receita Federal por pelo menos seis meses e o registro deve ser mantido durante a vigência do plano. “É importante que eventuais controvérsias sejam analisadas à luz das características e circunstâncias de cad
