28 mar Plano de saúde deve custear implante transcateter de válvula aórtica TAVI
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Paciente com 78 anos, com extenso histórico de procedimentos cardíacos, obtém a cobertura da crio ablação guiada por imagem e colocação de prótese na válvula aórtica – TAVI, por intermédio de decisão judicial.
O implante trans cateter de válvula aórtica – TAVI é indicado para o tratamento da estenose aórtica com risco cirúrgico elevado. Considerando a idade avançada, bem como as diversas complicações cardíacas, a cirurgia convencional foi descartada pelo médico, em razão do risco de morte que este tipo de procedimento acarreta para a paciente.
Diante da gravidade da moléstia, o cirurgião prescreveu como única alternativa o procedimento para colocação de Válvula Aórtica Percutânea por cateterismo (implante de bio prótese aórtica por cateter).
Ocorre que a operadora do plano de saúde recusou a cobertura da terapêutica, fundada em suposta exclusão contratual.
Após o devido trâmite processual, o Juiz da 16ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio integral do método indicado.
Segundo o Juiz, a recusa não merece prosperar, pois o dever de informação, no momento da contratação, prestado à consumidora foi deficiente e gerou uma legítima expectativa de cobertura.
Portanto, a cláusula que exclui a cobertura é abusiva, pois, nula de pleno direito, vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art.51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.
No mesmo sentido, vale mencionar o entendimento sedimentado nas Súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:
Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, os consumidores devem buscar seus direitos, por meio de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.
Tatiana Kota, advogada especialista em Direito à Saúde
*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 | tatiana@vilhenasilva.com.br
