Conteúdo

Plano de saúde deve custear implante transcateter de válvula aórtica TAVI

Foto Plano de saúde deve custear implante transcateter de válvula aórtica TAVI

Paciente com 78 anos, com extenso histórico de procedimentos cardíacos, obtém a cobertura da crio ablação guiada por imagem e colocação de prótese na válvula aórtica – TAVI, por intermédio de decisão judicial.

O implante trans cateter de válvula aórtica – TAVI é indicado para o tratamento da estenose aórtica com risco cirúrgico elevado. Considerando a idade avançada, bem como as diversas complicações cardíacas, a cirurgia convencional foi descartada pelo médico, em razão do risco de morte que este tipo de procedimento acarreta para a paciente.

Diante da gravidade da moléstia, o cirurgião prescreveu como única alternativa o procedimento para colocação de Válvula Aórtica Percutânea por cateterismo (implante de bio prótese aórtica por cateter).

Ocorre que a operadora do plano de saúde recusou a cobertura da terapêutica, fundada em suposta exclusão contratual.

Após o devido trâmite processual, o Juiz da 16ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo determinou o custeio integral do método indicado.

Segundo o Juiz, a recusa não merece prosperar, pois o dever de informação, no momento da contratação, prestado à consumidora foi deficiente e gerou uma legítima expectativa de cobertura.

Portanto, a cláusula que exclui a cobertura é abusiva, pois, nula de pleno direito, vez que coloca o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do art.51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

No mesmo sentido, vale mencionar o entendimento sedimentado nas Súmulas editadas pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, se o convênio médico recusar a cobertura do procedimento cirúrgico, os consumidores devem buscar seus direitos, por meio de medidas judiciais, pois o Poder Judiciário tem considerado abusivas tais condutas dos planos de saúde.

Tatiana Kota, advogada especista em Direito à Saúde

Tatiana Kota, advogada especialista em Direito à Saúde

*Decisão comentada por Tatiana Harumi Kota, bacharel em Direito pela Universidade Federal de Viçosa – UFV, pós-graduada em Direito Contratual pela Pontifica Universidade Católica – PUC SP e advogada no escritório Vilhena Silva Advogados. OAB: 238.323 | tatiana@vilhenasilva.com.br

11 3256-1283|+55 11 99916-5186
Ícone Whatsapp