27 mar Plano de saúde agora pode exigir comprovante de pagamento para fazer reembolso? Entenda a polêmica

Seus Direitos! Por Sérgio Meredyk

Quando contrata um plano de saúde, o usuário pode optar por aqueles que permitem atendimento apenas na rede credenciada ou por outros mais abrangentes, nos quais é possível escolher médicos, laboratórios ou hospitais da preferência do paciente, que depois é reembolsado pelas despesas feitas, de acordo com a tabela de cada operadora.

Este sistema sempre funcionou — apesar de os reembolsos serem, normalmente, muito abaixo do valor cobrado pelos profissionais da rede particular.

De um tempo para cá, no entanto, o funcionamento do reembolso sofreu algumas mudanças. Algumas clínicas passaram a oferecer os serviços em outros moldes: em vez de o paciente pagar pelas consultas e exames para, depois, pedir o valor ao qual teria direito, elas não cobram nada do usuário e se encarregam de negociar diretamente com as operadoras o reembolso pelos serviços prestados ao beneficiário do plano.

À primeira vista, parece apenas uma facilidade para o paciente, já que, no que ficou conhecido como “reembolso sem desembolso”, o usuário do plano de saúde não tem nenhuma despesa e é poupado do trabalho de solicitar o pagamento ao qual ele teria direito. Para o plano de saúde, também não parece ter problema, afinal, o valor que ele desembolsará é o mesmo, seja ele entregue para o usuário ou para a clínica. Mas a relação não foi tranquila assim!

Planos contestam reembolso sem desembolso. Saiba o motivo

Os planos de saúde não aceitaram esta nova modalidade, que acharam mais propensa a fraudes. O Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu que a prática era possível, mas, recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, ao analisar um recurso de uma operadora contra uma clínica que trabalhava deste modo, decidiu que só é obrigatório reembolsar exames, cirurgias e consultas se houver pagamento direto por parte dos pacientes.

Operadoras se aproveitam de decisão do STJ para ter conduta abusiva

A decisão do STJ ainda não é definitiva, pois ainda não transitou em julgado, e se aplica apenas ao caso que foi levado ao tribunal. Mas foi o ponto de partida para alguns planos de saúde passarem a pedir, erroneamente, e em casos completamente descabidos, o comprovante de pagamento, por parte dos pacientes, de exames, consultas e cirurgias que eles fizeram. E não é apenas a apresentação da nota fiscal que as operadoras estão exigindo para pagar o reembolso. Há usuários que foram obrigados a apresentar comprovante de transação bancária!

Sérgio Meredyk Filho
Vilhena Silva Advogados

O advogado Sérgio Meredyk Filho, do Vilhena Silva Advogados, explica que esta conduta é completamente abusiva. A relação entre o médico e o paciente é particular e é possível combinar com o profissional de saúde um pagamento parcelado, por exemplo, e pedir o reembolso, caso o serviço já tenha sido prestado, mediante a apresentação de nota fiscal. Além disso, ele questiona, qual o procedimento que pacientes que pagam em espécie devem adotar? É claro que ninguém vai se filmar ou fotografar entregando o dinheiro. Vê-se logo que trata-se de um absurdo.

“A gente tem o entendimento de que, se o médico expediu a nota fiscal, está mais do que claro que ele prestou o serviço. A nota é mais do que suficiente para o pedido de reembolso. Exigir comprovante de PIX, entre outros, é abusivo”, diz Sérgio.

O advogado lembra que uma nota técnica da própria Agência Nacional de Saúde, de 2017, diz que, caso o contrato do plano de saúde seja omisso quanto à questão do prévio desembolso para reembolso, basta que o usuário apresente um documento idôneo que comprove a efetiva ocorrência da despesa.

Portanto, se você fez uma cirurgia, consulta e está recebendo pedidos do plano de saúde para que apresente comprovantes de pagamento, em vez de apenas a nota fiscal e pedido médico, saiba que pode contestar esta exigência. Procure um advogado especializado em saúde e fale sobre sua situação. Ele poderá explicar qual a melhor conduta e que recursos jurídicos podem ser empregados para que você tenha direito ao que é seu.

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