Saiba se você tem direito ao medicamento Ajovy (Fremanezumabe) pelo plano de saúde

O plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento Ajovy (fremanezumabe) quando há prescrição médica fundamentada, mesmo que o fármaco não conste expressamente no Rol de Procedimentos da ANS. Se o paciente possui indicação médica para o tratamento da enxaqueca crônica e já passou por outras linhas de tratamento sem sucesso, a negativa da operadora pode ser considerada abusiva pela Justiça.

O que é o Ajovy (Fremanezumabe) e quem tem direito?

O Ajovy é um medicamento biológico de alta tecnologia indicado para o tratamento preventivo da enxaqueca em adultos que apresentam ao menos quatro dias de crise por mês. Administrado por via subcutânea (mensal ou trimestral), ele atua bloqueando o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP), responsável pelas dores intensas.

Todo paciente que recebe a indicação expressa do seu médico assistente — após falha, intolerância ou contraindicação aos tratamentos convencionais — tem direito de solicitar o fornecimento do tratamento ao plano de saúde.

O Ajovy fora do Rol da ANS: o plano de saúde pode negar a cobertura?

Não. A ausência do Ajovy no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não autoriza a recusa automática pelo plano de saúde.

Com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998), ficou estabelecido que o Rol da ANS é uma referência básica, e não taxativa absoluta. O plano de saúde deve cobrir o medicamento fora do rol desde que cumpridos os requisitos legais:

1. Eficácia científica: comprovação da eficácia do fremanezumabe com base em evidências científicas de alto nível.

2. Prescrição médica fundamentada: relatório emitido pelo médico assistente justificando a necessidade do medicamento para o quadro específico do paciente.

3. Recomendações internacionais: existência de aprovação ou recomendação por órgãos de avaliação de tecnologia em saúde reconhecidos.

A operadora de saúde não pode substituir o julgamento do médico especialista que atende o paciente por uma decisão administrativa genérica.

Uso domiciliar x ambulatorial: como garantir a cobertura?

As operadoras costumam alegar que o Ajovy é de uso domiciliar para negar o fornecimento com base no artigo 10 da Lei nº 9.656/1998. Contudo, essa tese é frequentemente superada na Justiça quando demonstrada a natureza do tratamento:

• Aplicação assistida (ambulatorial): quando o medicamento injetável exige aplicação ou supervisão em ambiente clínico, hospitalar ou de hospital-dia (medicação assistida), a cobertura é obrigatória.

• Relatório médico detalhado: a especificação, pelo médico, de que a administração deve ocorrer sob supervisão profissional afasta a alegação simples de “uso domiciliar isolado”.

O que torna a negativa do plano abusiva?

A recusa da operadora de saúde ao fornecimento do Ajovy é considerada indevida e passível de questionamento quando:

• A negativa se baseia apenas no fato de o remédio não estar no Rol da ANS.

• O plano ignora o histórico de falha terapêutica do paciente com outros medicamentos.

• A recusa é genérica, sem justificativa técnica plausível ou sem fornecimento da resposta por escrito.

• A operadora tenta impor a substituição do fármaco prescrito por outro sem a concordância do médico assistente.

O que fazer se o plano de saúde negar o Ajovy?

Caso o fornecimento do fremanezumabe seja recusado, o paciente deve adotar as seguintes providências:

1. Exigir a negativa por escrito: A operadora é obrigada a fornecer o documento com a justificativa clara e a fundamentação da recusa.

2. Obter relatório médico oormenorizado: Solicitar ao médico assistente um laudo completo contendo:

   • Diagnóstico preciso (com CID);

   • Frequência, intensidade e histórico das crises de enxaqueca;

   • Lista de tratamentos anteriores testados e os motivos da falha/intolerância;

   • Justificativa da escolha do Ajovy e os riscos da não realização do tratamento.

3. Reunir a documentação do plano: separar contrato, carteirinha, comprovantes de pagamento e protocolos de atendimento.

4. Buscar orientação jurídica especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde pode avaliar o caso para o ajuizamento de uma ação judicial com pedido de liminar (tutela de urgência), buscando a liberação célere do medicamento.

Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 02/05/2025
Conteúdo atualizado em: 31/08/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados