06 maio Cranioplastia: plano de saúde nega cobertura a paciente internada
Após sofrer um acidente vascular, a paciente necessitou de cranioplastia para correção do defeito ósseo. A beneficiária, que estava internada no hospital aguardando autorização do plano de saúde, foi surpreendida com a negativa de cobertura. Entenda o caso.
MÉDICO SOLICITA PRÓTESE E PLANO DE SAÚDE SE RECUSA A COBRIR
Conforme descrito no relatório médico, a cranioplastia era para restabelecimento da saúde da paciente e necessitava ser realizada o mais rápido possível, devido à gravidade da patologia. Porém, a equipe médica dependia da autorização do convênio para prosseguir com a cirurgia.
Além de todo o sofrimento pela enfermidade, a paciente teve que lidar com a negativa do convênio em liberar os materiais necessários para a cirurgia. O plano de saúde se recusou a cobrir a cranioplastia, sob o argumento de que a apólice era antiga e não havia cobertura para a prótese.
Sem dúvida, a recusa do plano de saúde é abusiva. Acima de tudo, o procedimento cirúrgico visa tratar a enfermidade e o material solicitado pelo médico é essencial para o êxito do tratamento. Ou seja, de nada adianta cobrir o procedimento cirúrgico sem o uso do material necessário.
A negativa de cobertura é totalmente indevida, pois afronta a Lei 9656/98, a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, as teses do Superior Tribunal de Justiça, bem como a relação contratual entre as partes.
Sem condições financeiras de arcar com o custeio dos materiais, não restou outra alternativa a paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir os seus direitos.
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DE CRANIOPLASTIA VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, a paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, o juiz da 25ª Vara Cível do Foro Central da Comarca da Capital do Estado de São Paulo concedeu a tutela de urgência, determinando que o plano de saúde autorize imediatamente o custeio do procedimento cirúrgico de cranioplastia, bem como a inclusão de todos os materiais, exames, medicamentos e demais despesas envolvidas.
O magistrado ressaltou que a questão já se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Desse modo, amparada pela liminar concedida, a paciente teve seus direitos assegurados e pôde realizar a cranioplastia, conforme prescrição médica.
Portanto, se houver indicação médica da necessidade de uso de prótese no ato cirúrgico, a negativa do plano de saúde é considerada abusiva e o paciente pode questionar seus direitos. Converse com advogados especialistas na área de Direito à Saúde e esclareça suas dúvidas sobre esse assunto.
