17 dez Plano de saúde é obrigado a custear despesas hospitalares após alta do paciente

Após receber alta de procedimento cirúrgico, a beneficiária foi surpreendida com uma cobrança referente às despesas hospitalares. Apesar da cirurgia ter sido realizada em hospital devidamente credenciado, o plano de saúde negou o pagamento de parte da conta hospitalar, sob justificativa de exclusão contratual. Entenda o caso.

PLANO DE SAÚDE NEGA COBERTURA DE DESPESAS HOSPITALARES

Após sofrer queda da própria altura, a paciente idosa foi encaminhada ao hospital credenciado pelo plano de saúde. Conforme o relatório médico, a paciente teve fratura do fêmur e recebeu indicação para procedimento cirúrgico com prótese.

Posteriormente, ao receber alta hospitalar, a paciente foi surpreendida pelo plano de saúde com uma conta de “despesas particulares”. O convênio negou a cobertura de parte das despesas e reembolsou apenas parcialmente o valor dos honorários médicos, sob justificativa de exclusão contratual. Além disso, o plano limitou o número de visitas médicas durante a internação e o paciente foi cobrado pelas visitas excedentes.

Definitivamente, trata-se de uma conduta abusiva do plano de saúde. Num primeiro momento, o plano de saúde autorizou o efetivo atendimento ao beneficiário e, posteriormente, apoiado em uma suposta restrição contratual, negou a cobertura de parte das despesas hospitalares.

Há mais de 20 anos como beneficiária do plano de saúde, pagando pontualmente suas mensalidades, a idosa tinha a expectativa que neste momento a contraprestação seria devida e necessária. Entretanto, o que ela tinha em mãos era uma negativa de cobertura e um boleto em aberto que ultrapassava a quantia de R$ 40.000,00.

Sem condições de arcar com as despesas e recebendo cobranças diretamente do hospital, a idosa decidiu buscar amparo no Poder Judiciário.

Dúvida do Consumidor: É possível entrar com um pedido de liminar obrigando o plano de saúde a custear as despesas em aberto?

Sim, o consumidor tem direito de questionar judicialmente uma cobrança ou negativa indevida por parte do plano de saúde. Mesmo com autorização prévia do convênio e passado muitos meses da alta hospitalar, o plano de saúde ainda pode emitir uma cobrança futura. Nesse caso, por meio de pedido de liminar, é possível transferir a responsabilidade da cobrança particular para o plano de saúde.

ENTENDA COMO A PACIENTE ENTROU COM AÇÃO CONTRA O PLANO DE SAÚDE

Primeiramente, ela reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Confira quais foram os principais documentos:

– Documentos relacionados as despesas médicas, como recibos de pagamento, NFs, conta hospitalar contendo os detalhes do procedimento, valores, relatório médico;

– Carteirinha do plano de saúde, RG e CPF;

– Cópia do contrato do plano de saúde;

– Três últimos comprovantes de pagamento de mensalidades.

Em seguida, com todos os documentos em mãos, a paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz.

O advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso da paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse as despesas em aberto perante o hospital.

JUSTIÇA CONCEDE LIMINAR E PLANO DE SAÚDE TERÁ QUE ARCAR COM AS DESPESAS HOSPITALARES

Ao analisar o caso, o juiz da 22ª Vara Cível do Foro Central da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria arcar integralmente com as despesas em aberto, decorrentes do procedimento cirúrgico e período de internação. Ressaltou em sua decisão que, o convênio médico autorizou a internação hospitalar e a cirurgia previamente, porém, posteriormente, a paciente foi informada que não haveria cobertura.

Portanto, se houver dúvidas sobre cobranças ou negativas indevidas apresentadas pelo plano de saúde, não deixe de questionar. Converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.