18 out Plano de saúde de Arlindo Cruz vai a R$ 30 mil após AVC; como o reajuste é calculado?

Infomoney | Gilmara Santos

ANS diz que o reajuste é calculado com base na variação das despesas assistenciais e doenças podem ter impacto no indicador; especialistas alegam falta de transparência e dizem que cabe recurso na Justiça

Recentemente Flora Cruz, filha do cantor Arlindo Cruz, comentou durante sua participação em um reality show que o pai passou a pagar R$ 30 mil por mês com plano de saúde depois que sofreu um AVC (Acidente Vascular Cerebral) em 2017. A revelação deixou muitos usuários preocupadas e com a dúvida: o meu plano de saúde pode ter um aumento muito alto em caso de uma doença grave?

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), que afirma que casos individuais devem ser acionados os canais de atendimento ao consumidor, o reajuste dos planos é calculado com base na variação das despesas assistenciais. Portanto, a ocorrência de doenças ou eventos que elevem essas despesas de um ano para o outro causam impacto no reajuste do ciclo seguinte.

“Além disso, os valores mensais também podem sofrer alterações em função de eventual coparticipação, caso o plano contratado possua essa característica”, diz a nota da agência reguladora.

O advogado especializado em direito do consumidor Gabriel de Britto Silva garante que o aumento do valor mensal do plano de saúde somente pode ter como fundamento a variação anual de custos e a mudança de faixa etária.

“Nesse sentido, a ocorrência de doença grave ou de mal de qualquer ordem que tenha acometido o consumidor, não pode ser hipótese legal, muito menos plausível, para elevação do valor do plano”, enfatiza. “Claramente, trata-se de prática abusiva e qualquer cláusula que preveja essa possibilidade será considerada nula de pleno direito por colocar o consumidor em desvantagem manifestamente exagerada”, complementa.

O especialista sugere que usuários que passarem por situação semelhante devem recorrer à Justiça para que seja determinado o restabelecimento do valor originário pago.

“O plano é uma garantia quanto ao risco da doença. Ele tem por objetivo a paz e a tranquilidade nos momentos mais adversos, não podendo, por consequência, ser o próprio mal em si consubstanciado em exorbitante e desarrazoado valor cobrado”, diz Britto.

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde.

O advogado especializado em direito à saúde Caio Henrique Fernandes, sócio do Vilhena Silva Advogados, afirma que, embora as operadoras aleguem que os reajustes são baseados na sinistralidade, ainda falta transparência nessa justificativa.

“O consumidor se vê pressionado por aumentos que, muitas vezes, parecem desproporcionais e sem um cálculo claro que explique o motivo dos valores cobrados. Por ser algo quase que obscuro, que até mesmo nos tribunais as operadoras não conseguem justificar, isso gera muita desconfiança e um sentimento de impotência, que por vezes só tem uma solução no Poder Judiciário”, diz Fernandes.

Ele considera ainda que os reajustes anuais e as variações por faixa etária contribuem para uma verdadeira bola de neve. “É comum que os reajustes anuais ultrapassem 20% ou 25% a cada ano, nos casos dos contratos que não possuem o índice regulado pela ANS. A sensação é de que, quanto mais se usa o plano, mais caro ele se torna, criando um ciclo vicioso que penaliza aqueles que realmente precisam do serviço”, diz.

Importante lembrar que, no caso de pessoas idosas, o Estatuto do Idoso proíbe qualquer reajuste por faixa etária a partir dos 60 anos. “Mas é aos 59 anos de idade que o consumidor recebe o reajuste mais alto. Esse é outro grande problema que só tem solução na Justiça”, afirma.

De acordo com ele, a portabilidade de carência pode ser uma alternativa para mudar de plano de saúde sem perder a cobertura de tratamentos já em andamento. “No entanto, esse processo também é desgastante. Isso porque embora os consumidores tenham o direito de realizar essa migração, muitos enfrentam dificuldades burocráticas e, em alguns casos, são até impedidos de efetuar a mudança, sempre de forma muito nebulosa, sem uma justificativa clara por parte da operadora”, afirma Fernandes.

Regras de reajuste
No caso dos planos individuais ou familiares, o percentual máximo de reajuste que pode ser aplicado pelas operadoras é definido pela ANS.

O índice definido para o ano reflete a variação das despesas assistenciais ocorridas no ano anterior em comparação com as despesas assistenciais de dois anos antes. Ou seja, o percentual de 2024 foi baseado na variação das despesas de 2023 em comparação com as de 2022.

“Importante esclarecer que o valor final do plano de saúde é impactado por fatores como a inflação, o aumento ou queda da frequência de uso do plano de saúde e os custos dos serviços médicos e dos insumos, como produtos e equipamentos médicos, cujos valores têm sido elevados no mundo todo nos últimos tempos. É importante ressaltar que os índices de inflação medem a variação de preços de produtos e serviços. Já os índices de reajuste de planos de saúde são “índices de custos, pois medem a variação combinada não somente de preços, mas também de quantidades consumidas”, explica a ANS em nota.

“Dessa forma, o percentual calculado pela ANS considera aspectos como as mudanças nos preços dos produtos e serviços em saúde, bem como as mudanças na frequência de utilização dos serviços de saúde.”

Para os planos coletivos, existem regras de reajuste diferentes para as carteiras com até 29 beneficiários e para carteiras com 30 ou mais.

• No caso dos reajustes de planos coletivos com até 29 beneficiários, a ANS estabelece uma regra específica de agrupamento de contratos. Dessa forma, todos os contratos coletivos com até 29 vidas de uma mesma operadora devem receber o mesmo percentual de reajuste anual. O objetivo é diluir o risco desses contratos, oferecendo maior equilíbrio no cálculo do reajuste;
• Planos coletivos com 30 beneficiários ou mais: possuem reajuste definido em contrato e estabelecido a partir da relação comercial entre a empresa contratante e a operadora, em que há espaço para negociação entre as partes. Nesses casos, é fundamental a participação do contratante na negociação do percentual.