21 ago Plano de saúde deve cobrir cirurgia de mastectomia de usuário transexual

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que um plano de saúde cubra a cirurgia de mastectomia bilateral masculinizadora em um paciente transexual. A cirurgia de mastectomia integra o rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas os desembargadores entenderam que sua necessidade não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama.

A 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) determinou que um plano de saúde cubra a cirurgia de mastectomia bilateral masculinizadora em um paciente transexual. A cirurgia de mastectomia integra o rol de procedimentos mínimos e obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS). Mas os desembargadores entenderam que sua necessidade não se restringe ao tratamento cirúrgico dos tumores de mama.

De acordo com o processo, houve negativa de cobertura do procedimento por parte da operadora, que se recusou a cobrir a cirurgia indicado pelo médico do paciente sob a alegação de que tratava-se de uma operação “meramente estética”. Para o relator, desembargador Viviani Nicolau, a negativa praticada pela operadora foi abusiva

Em seu voto, o desembargador considerou que a cirurgia pleiteada pelo autor, ao contrário do que alega o plano de saúde, “não se confunde com cirurgia meramente estética, pois se trata de intervenção médica que visa a preservação da saúde da pessoa, ainda que no âmbito da saúde psíquica, igualmente objeto de proteção do contrato firmado entre as partes”.

O procedimento deve ser providenciado por meio da rede credenciada da operadora ou de reembolso.

Para Rafael Robba, advogado do escritório Vilhena Silva Advogados, uma resolução normativa da ANS garante que procedimentos solicitados por médicos, que constam do rol da agência, devem ter cobertura do plano de saúde:

— Além dos procedimentos de cobertura mínima obrigatória, o rol da ANS apresenta diretrizes para a utilização de cada procedimento. No caso da mastectomia, histerectomia, e tiroplastia, que constam da lista mínima e não possuem diretrizes, esses procedimentos devem ter cobertura obrigatória quando solicitados pelo médico assistente, de acordo com o artigo 5º da Resolução Normativa 428/2017.

Decisões nesse sentido já vêm jogando luz em interpretações amplas sobre a cobertura dos planos de saúde e seguem o entendimento de que o conceito de saúde não é apenas o tratamento de uma doença, mas também envolve bem-estar físico e mental — explica Robba.

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Por outro lado, o relator negou o pedido de indenização por danos morais feito pelo paciente. Segundo Nicolau, a divergência na interpretação do contrato ocorreu por falta de uma norma expressa que deveria ser estabelecida pela agência reguladora.

“Verifica-se a existência de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual, por parte da operadora, tendo em vista a ausência de diretriz de utilização expressa da ANS para a cirurgia postulada no âmbito do processo transexualizador”, escreveu o magistrado.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informou, por meio de nota, que a mastectomia está prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente, sendo, portanto, de cobertura obrigatória pelos planos novos*, e pelos planos antigos adaptados** . A ANS afirmou ainda que cirurgia de mastectomia tem cobertura obrigatória quando indicada pelo médico assistente.

* planos privados de assistência à saúde comercializados a partir de 2/1/1999

** planos adquiridos antes de 2/1/1999, mas que foram ajustados

Fonte: Extra