22 abr Plano de saúde deve custear todas as despesas da internação? Entenda
Seus Direitos | Despesas em aberto
Uma idosa, moradora de São Paulo, diagnosticada com Alzheimer e que contava com assistência home care, começou a apresentar outros problemas de saúde e, diante de um quadro de sucessivas infecções e embolia pulmonar, precisou ser internada. Como ela tinha plano de saúde, a família não se preocupou com as despesas, pois tinha certeza de que seriam todas cobertas.
Mas não foi isso que aconteceu! Antes mesmo de receber alta, a paciente, que já estava internada há bastante tempo, começou a receber do hospital contas diárias, referentes a gastos que não estavam sendo custeados pela operadora de saúde, como previa o contrato.
Essas despesas em aberto, como são chamados os itens que não são pagos pelo plano de saúde ao hospital, ultrapassaram os R$ 240 mil. Sem condições de arcar com o valor e ciente de que a idosa tinha cobertura hospitalar inclusa no seu plano de saúde, a família da paciente entrou com uma ação na Justiça para exigir que a operadora de saúde pagasse o total da conta.
Estela Tolezani – advogada especialista em direito à saúde
Casos como esse são mais comuns do que se pensa. A advogada Estela Tolezani, do escritório Vilhena Silva Advogados, explicou como os pacientes podem se resguardar de problemas deste tipo. Ela destacou que, embora muitos hospitais exijam que os pacientes ou seus familiares assinem um termo de responsabilidade financeira ao darem entrada numa unidade, essa prática não exime o plano de saúde de seu dever de custear os gastos hospitalares.
Especialista em Direito à Saúde, Estela esclareceu as principais dúvidas sobre despesas em aberto. Confira a seguir:
O que são as despesas em aberto?
Quando um paciente com plano de saúde é internado para uma cirurgia, um tratamento ou algum outro caso que exija cuidados constantes de uma unidade hospitalar, ele ingressa no local com a certeza de que a operadora irá cobrir os gastos relativos à hospitalização. Alguns, no entanto, são surpreendidos quando os estabelecimentos enviam a conta de despesas hospitalares.
Essas cobranças ocorrem quando a operadora de saúde questiona algum gasto que foi realizado e informa que não vai quitá-lo. Esse procedimento, chamado glosa, costuma envolver despesas relativas a materiais, remédios, insumos e até mesmo honorários médicos. Como o hospital não quer ficar sem receber, passa a exigir que o paciente pague a despesa.
Geralmente, os planos de saúde deixam de custear terapias que não estão no Rol de Procedimentos da ANS, o que pode ser contestado judicialmente, e procedimentos que possuem exclusão contratual.
A operadora é obrigada a custear todas as despesas da internação?
Se o contrato prever internação hospitalar e o paciente estiver numa unidade da rede credenciada, a resposta é sim. O plano de saúde não pode recusar a cobertura e o atendimento e deve garantir que todas as despesas do hospital sejam quitadas.
É preciso ressaltar que a obrigação de cobertura dos insumos, medicamentos e procedimentos inerentes à internação hospitalar está garantida na Lei 9.656/98, dos Planos de Saúde. Então, é evidente a obrigatoriedade de prestação de serviços integrais para o diagnóstico, controle e cura do paciente.
O artigo 12 desta lei também estabelece a obrigatoriedade de cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados. Também diz que o custeio da remoção do paciente para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, deve ser feito sempre que necessário.
O dispositivo também aponta a necessidade de cobertura de todas as ações necessárias ao tratamento, seja preventivo ou de recuperação da doença. Ou seja, a conduta de negar o pagamento das despesas médicas impede que o contrato atinja o fim a que se destina, de cuidar da saúde do beneficiário fornecendo os melhores tratamentos disponíveis.
Se a cobrança for feita durante uma internação, o beneficiário pode ser expulso da unidade de saúde?
Normalmente, a cobrança ocorre após a alta hospitalar, pois será feita uma auditoria por parte do plano, que irá avaliar cada item cobrado.
A cobrança durante a internação costuma ocorrer quando se trata de uma internação de caráter particular ou, caso o paciente tenha plano de saúde, se for muito longa.
Quando o paciente está internado há muitos meses, com sucessivas negativas de custeio pelo plano de saúde, o hospital pode recusar o atendimento e solicitar sua remoção.
O plano de saúde, porém, continua ativo, já que o credor é o hospital. O plano de saúde só deixará de ser válido caso a mensalidade não esteja em dia.
Como o beneficiário pode se resguardar para evitar o pagamento dessas despesas?
Quando o contrato prevê o atendimento hospitalar, o beneficiário está protegido pelo acordo. Algumas medidas, contudo, podem dar mais segurança ao paciente, como se certificar de que há um pedido de autorização de internação realizado pelo hospital ao plano de saúde.
Com essa informação, fica mais fácil entrar em contato com a operadora para esclarecimentos sobre a negativa de cobertura, caso ela ocorra. E é importante sempre solicitar a formalização da recusa, juntando todos os documentos que comprovem o direito à cobertura hospitalar integral.
O que fazer se as despesas forem cobradas?
Em alguns casos, é possível buscar atendimento nas ouvidorias das operadoras, e também registrar reclamações na ANS. Mas, muitas vezes, infelizmente, a saída será judicializar a questão, quando os contatos com o plano de saúde foram infrutíferos. O beneficiário pode, então, solicitar que a operadora cumpra com o contrato e custeie a internação.
Caso a quantia já tenha sido quitada pelo paciente, ele poderá também ingressar com uma ação solicitando o ressarcimento dos valores.
Há uma tabela de precificação para esses gastos?
Como cada internação tem suas particularidades, cada hospital estabelece valores de acordo com os seus serviços. Porém, às vezes percebe-se que as unidades de saúde cometem abusos e é necessário fazer uma auditoria para analisar de forma minuciosa as contas enviadas para os pacientes.
Em relação à cobrança por medicamentos, é mais fácil para o beneficiário buscar referências e contestar valores, já que há certa similaridade nos preços. Caso o hospital cobre um valor muito acima da média, já é um indício de irregularidade e isso pode ser contestado via administrativa ou judicial.
Caso esteja passando por um problema semelhante, procure ajuda de uma equipe jurídica especializada em Direito à saúde. Ela poderá ajudar na luta por seus direitos.
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