18 maio Plano de saúde é obrigado a custear implante urinário de esfíncter artificial

Um homem de 85 anos, diagnosticado com câncer de próstata, foi obrigado a retirar o órgão. Desde então, ele começou a fazer fisioterapia pélvica, mas os exercícios pouco adiantaram e ele desenvolveu uma incontinência urinária severa.

Obrigado a usar fraldas durante o dia e a noite, o idoso interrompeu sua vida social e passou a sofrer de quadro depressivo. Diante da situação, a equipe médica recomendou, para evitar os escapes involuntários e frequentes que tanto afetavam a qualidade de vida do paciente, uma cirurgia para implantação de um esfíncter urinário artificial AMS 800. O procedimento é o mais indicado para casos de incontinência severa.

Cirurgia para implante é negada por plano de saúde

O idoso recorreu ao plano de saúde para fazer a cirurgia e imaginou que não teria dificuldades para logo realizá-la, já que o implante urinário de esfíncter artificial faz parte desde 2014 do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), uma lista que elenca alguns dos tratamentos que devem ser custeados.

A operadora, porém, não autorizou a colocação do material. Permitiu apenas que fosse realizada uma intervenção usando sling, uma pequena malha cirúrgica que permite a elevação da uretra, prevenindo vazamentos. A técnica, no entanto, é recomendada apenas para casos de incontinência moderada, o que não era o caso do paciente.

Saiba por que a recusa é abusiva

A operadora não pode em hipótese alguma substituir o tratamento indicado pelo médico por outro que julga mais conveniente por razões financeiras. O plano de saúde não tem competência para sugerir um procedimento no lugar do outro, e, cabe lembrar, nem é esse seu papel. Se o médico prescreveu determinado procedimento ou medicamento é ele que precisa ser fornecido sem contestação.

O plano de saúde alegou que o procedimento não fazia parte do rol da ANS, o que é falso. E, mesmo se a cirurgia não estivesse prevista na lista, a operadora não estaria isenta de custeá-la. O rol é apenas um exemplo de procedimentos, não é taxativo. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo é clara a respeito deste assunto:

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Por fim, a Lei 9656/98, que trata dos planos de saúde, diz que as operadoras são obrigadas a cobrir enfermidades previstas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), como a do idoso. No artigo 10, a lei abre exceção apenas para materiais que não estejam ligados ao ato cirúrgico. Isso não se aplica ao caso do paciente, já que o implante faz parte da operação. O texto é cristalino:

“Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde,
com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar,
compreendendo partos e tratamentos, realizados
exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de
terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação
hospitalar, das doenças listadas na Classificação
Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas
no art. 12 desta Lei, exceto (…)
VII – fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios
NÃO ligados ao ato cirúrgico; (…)”

Idoso recorre à Justiça em busca de seus direitos

Para poder fazer a cirurgia recomendada pelo seu médico, o idoso procurou ajuda jurídica. A advogada Renata Vilhena Silva deu entrada em um pedido liminar, que costuma ser apreciado em aproximadamente 48 horas, uma agilidade fundamental em casos que envolvem a saúde.

O pedido foi aceito e, pouco depois, a 4ª Vara Cível tornou definitiva a liminar. Com isto, o idoso pode ser submetido à operação que garantiu a ele melhor qualidade de vida. Por isso, sempre que tiver um direito negado, procure ajuda de um advogado. Os planos de saúde costumam ter práticas abusivas, que podem ser revertidas com a ajuda jurídica. Nunca deixe seus direitos para trás.