Decisão reforça que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas restritivas de planos, especialmente em casos graves de câncer.

Um paciente diagnosticado com neoplasia de cólon metastática obteve na Justiça o direito ao fornecimento do medicamento Stivarga (Regorafenibe) pelo seu plano de saúde, após negativa de cobertura baseada na ausência do fármaco no Rol da ANS à época da solicitação.

O caso

Após passar por diversas sessões de quimioterapia sem sucesso no controle do tumor, a equipe médica indicou a realização de exame genômico para definir o tratamento mais adequado. Diante da progressão da doença e do risco hepático, o uso do Stivarga (Regorafenibe) foi prescrito com urgência.

Mesmo com a prescrição médica expressa e o registro do medicamento na ANVISA desde 2015, o plano de saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não constava no rol de procedimentos da ANS.

Decisão judicial

O Juízo da 3ª Vara Cível da Comarca de Campinas–SP reconheceu a urgência do quadro e determinou o custeio imediato do tratamento até alta definitiva, conforme prescrição médica.

Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados

A magistrada observou que a negativa de cobertura era injustificada, uma vez que o tratamento era essencial à sobrevivência do paciente e estava devidamente amparado por laudo médico e registro sanitário.

Entendimento do STF e da ANS

Em fevereiro de 2021, o medicamento Stivarga (Regorafenibe) foi incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, passando a ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

Com as decisões recentes do Supremo Tribunal Federal (STF, 2025), o rol da ANS passou a ser considerado taxativo mitigado, ou seja, regra geral de cobertura, mas com exceções permitidas em situações específicas, sendo assim, o custeio de tratamento fora do rol poderá ser exigido judicialmente para o medicamento Stivarga (Regorafenibe).

Que documentação é necessária para conseguir a cobertura?

1. Prescrição médica fundamentada por profissional habilitado;
2. Inexistência de alternativa terapêutica eficaz já contemplada no rol;
3. Evidência científica robusta da eficácia e segurança do tratamento;
4. Registro do medicamento na ANVISA.

Portanto, a negativa automática de cobertura com base apenas na ausência do medicamento no rol é abusiva quando o tratamento prescrito atende a esses requisitos, cabendo ao paciente buscar a tutela judicial para garantir seu direito à saúde.

Cada caso deve ser analisado individualmente, conforme o diagnóstico, prescrição médica e contrato do plano. O entendimento judicial reforça que a proteção à vida e à saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas restritivas, especialmente quando há respaldo técnico e científico para o tratamento indicado.