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A recusa é injusta sempre que houver expressa prescrição do médico oncologista fundamentando a necessidade do medicamento Doxopeg (doxorrubicina) para o tratamento do paciente. Diante da indicação médica, justificativas do plano baseadas em ausência no Rol da ANS ou uso off-label são consideradas abusivas e ilegais pela Justiça.
Receber o diagnóstico de câncer é um dos momentos mais delicados na vida de um paciente e de sua família. Iniciar o tratamento de forma ágil e com os melhores recursos disponíveis torna-se a prioridade absoluta. No entanto, muitos pacientes enfrentam um obstáculo adicional e angustiante: a recusa do plano de saúde em custear medicamentos essenciais, como o Doxopeg (cloridrato de doxorrubicina lipossomal peguilado).
O Doxopeg é um agente quimioterápico fundamental no tratamento de diversas neoplasias, incluindo o câncer de mama metastático, câncer de ovário avançado, mieloma múltiplo e o Sarcoma de Kaposi. Sua formulação inovadora reduz significativamente a cardiotoxicidade, tornando-o uma opção vital para pacientes com risco cardíaco elevado. Diante de uma indicação médica precisa, a negativa de cobertura por parte da operadora de saúde frequentemente configura uma prática abusiva e ilegal.
Esclarecemos os direitos do paciente oncológico e explicamos detalhadamente em quais circunstâncias a recusa do plano de saúde em fornecer o Doxopeg é considerada injusta perante a Justiça brasileira.
A relação entre o paciente e a operadora de saúde é regida tanto pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998) quanto pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). A legislação brasileira estabelece que as operadoras são obrigadas a cobrir todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial da Saúde (OMS), o que inclui os diversos tipos de câncer.
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento de que, se o contrato do plano de saúde prevê a cobertura para a doença, é abusiva qualquer cláusula que exclua o tratamento ou o medicamento necessário:
“Se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante.” — Entendimento firmado pelo STJ.
Portanto, a escolha do melhor método terapêutico cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora de saúde. Se o oncologista determinou que o Doxopeg é o medicamento adequado, o plano não pode interferir nessa decisão técnica.
As operadoras de saúde frequentemente utilizam justificativas padronizadas para negar o custeio de medicamentos de alto custo. Abaixo, detalhamos as situações em que essa recusa é considerada injusta pelo Poder Judiciário.
Alegação de que o Doxopeg está fora do Rol da ANS
A justificativa mais comum para a recusa de medicamentos oncológicos é a ausência de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Contudo, com a promulgação da Lei nº 14.454/2022, ficou estabelecido expressamente o caráter exemplificativo do Rol da ANS.
Os planos de saúde são obrigados a cobrir tratamentos não listados no Rol, desde que cumpram os seguintes critérios:
Muitas vezes, o plano alega que a indicação do médico é off-label (tratamento não previsto expressamente na bula para aquela situação específica).
A jurisprudência liderada pelo STJ é pacífica: a recusa baseada exclusivamente no uso off-label é abusiva. Se o médico assistente prescreve o Doxopeg respaldado por literatura científica atualizada, a operadora não pode restringir a terapêutica.
Alguns planos tentam negar o fornecimento argumentando que a administração ocorre em regime ambulatorial (clínicas de infusão). A Lei nº 9.656/1998 (Art. 10-C) garante a cobertura obrigatória de tratamentos antineoplásicos ambulatoriais. A operadora é obrigada a cobrir o medicamento e todo o procedimento de infusão.
Se você recebeu uma resposta negativa para o tratamento com a doxorrubicina lipossomal peguilada, é fundamental agir com rapidez. Siga o passo a passo recomendado:
Por meio de uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar), o Poder Judiciário costuma analisar o caso em poucos dias (frequentemente em 24h ou 48h devido à gravidade do câncer), podendo determinar o fornecimento imediato do medicamento para que o tratamento não seja interrompido.
Não. A definição do esquema quimioterápico e a escolha do medicamento cabem exclusivamente ao médico que acompanha o paciente. O plano de saúde não possui autoridade técnica para alterar a prescrição.
Para tratamentos oncológicos, a ANS estabelece prazos rígidos. Em casos de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. Para atendimento ambulatorial comum, o prazo máximo é de até 5 dias úteis.
O esclarecimento de direitos é o primeiro passo para garantir um tratamento digno.
O conteúdo deste artigo possui caráter puramente informativo e educativo, buscando esclarecer os direitos dos consumidores de planos de saúde à luz da legislação vigente e das atualizações normativas da ANS.
Tatiana Kota
Conteúdo publicado em: 24/05/2021
Conteúdo atualizado em: 15/06/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados
