Conteúdo
Uma paciente idosa precisou ser internada para exames após fortes dores no braço e nas costas. Após a investigação clínica, recebeu o diagnóstico de Adenocarcinoma de Pulmão com metástase, o que demandou início imediato do tratamento quimioterápico e, posteriormente, cirurgia no quadril com implante protético devido à progressão da doença para os ossos.
Apesar de todos os procedimentos terem ocorrido em hospital credenciado, a beneficiária passou a receber cobranças de valores superiores a R$ 20 mil. Além disso, enfrentou nova negativa: o plano recusou o fornecimento do medicamento Tepotinibe (Tepmetko), prescrito de forma urgente para controle da evolução do câncer.
Diante do agravamento do quadro clínico, a equipe médica prescreveu o uso contínuo do Tepotinibe 500 mg. Mesmo com indicação expressa e relatório médico detalhado, o convênio recusou o fornecimento sob o argumento de que o medicamento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Para a paciente, já fragilizada pela doença e pela sequência de cobranças, a recusa representou um grave prejuízo ao tratamento e à continuidade do cuidado adequado.
O Rol da ANS estabelece a cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. No entanto, a ausência de determinado medicamento na lista não autoriza automaticamente a negativa, especialmente quando:
o medicamento tem registro válido na Anvisa, como no caso do Tepotinibe;
há indicação médica fundamentada;
o tratamento é essencial para a preservação da saúde e da vida;
há cobertura contratual da doença (câncer de pulmão metastático).
A jurisprudência consolidada entende que não cabe ao plano de saúde substituir o médico na escolha terapêutica, sobretudo em doenças graves. O relatório médico é elemento determinante para demonstrar a necessidade clínica.
Diante das recusas e cobranças indevidas, a paciente buscou o Poder Judiciário. Após análise dos documentos apresentados, a 20ª Vara Cível do Foro Central de São Paulo concedeu tutela de urgência determinando que o plano de saúde fornecesse o Tepotinibe até alta médica.
Na decisão, a magistrada destacou o entendimento já pacificado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, especialmente a Súmula 95, que dispõe:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Com a liminar, a paciente pôde dar continuidade ao tratamento oncológico, assegurando o acesso ao medicamento indicado pela equipe médica.
Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.
