29 mar Valganciclovir (Valcyte): medicamento tem cobertura pelo plano de saúde
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento de alto custo, a paciente solicitou cobertura através de seu plano de saúde. Porém, o convênio negou o tratamento com Valganciclovir (Valcyte), alegando que o medicamento não consta no Rol da ANS. Assim, diante da negativa abusiva e preocupada com o avanço de sua doença, a paciente buscou amparo no Judiciário para obter a cobertura do medicamento. Entenda o caso.
PACIENTE COM LEUCEMIA RECEBE PRESCRIÇÃO PARA TRATAMENTO COM VALGANCICLOVIR (VALCYTE), MAS PLANO DE SAÚDE RECUSA FORNECIMENTO
Após realizar transplante de medula óssea, a paciente, diagnosticada com Leucemia Mieloide Aguda (LMA), apresentou reativação de citomegalovírus. O médico que acompanha a paciente, prescreveu a continuação do tratamento com o medicamento Valganciclovir em casa, a fim de evitar a progressão que poderia resultar em pneumonite e hepatite grave.
Com a prescrição médica em mãos, a paciente solicitou o custeio do medicamento ao plano de saúde. Como beneficiária do plano de saúde, pagando pontualmente suas mensalidades, a paciente tinha a expectativa que neste momento a contraprestação seria devida e necessária. Porém, a cobertura do medicamento foi negada. O plano de saúde se recusou a fornecer o único medicamento que pode salvaguardar sua vida.
POR QUE O PLANO DE SAÚDE SE RECUSOU A COBRIR O MEDICAMENTO?
Embora o medicamento Valganciclovir (Valcyte) esteja devidamente aprovado pela Anvisa, o plano de saúde alegou que o medicamento solicitado não consta no Rol de Procedimentos da ANS.
A saber, o Rol da ANS é uma lista de procedimentos que obrigatoriamente devem ser cobertos pelos convênios. Os planos alegam que são obrigados a fornecer apenas os procedimentos contidos nessa lista. Porém, o fato de o procedimento não constar na lista, não quer dizer que operadora esteja isenta de cobrir o medicamento.
A NEGATIVA DE COBERTURA DO MEDICAMENTO É CONSIDERADA ABUSIVA
Sem dúvida, o argumento usado pela operadora é insuficiente, além de ser abusivo. Não cabe ao plano de saúde questionar o tratamento prescrito pelo médico, seja ele previsto no Rol da ANS ou não. Além disso, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Acima de tudo, a escolha do medicamento mais adequado para o tratamento do paciente cabe exclusivamente ao médico e não ao plano de saúde. Se há um relatório médico justificando a importância do tratamento para a saúde do paciente, o medicamento deve ser coberto pelo plano de saúde.
PACIENTE OBTÉM A COBERTURA DO MEDICAMENTO VALGANCICLOVIR (VALCYTE) VIA DECISÃO JUDICIAL
Por meio de um pedido de liminar preparado minuciosamente por uma equipe de advogados especialistas na área de direito à saúde, o paciente pôde questionar seus direitos, expor e comprovar os fatos perante a Justiça.
Ao analisar o caso, a juíza da 36ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, determinou que o plano de saúde deveria fornecer o medicamento Valganciclovir (Valcyte), conforme prescrição médica, no prazo de 72 horas.
Na decisão, a magistrada ressaltou o abuso na negativa de fornecimento do medicamento, visto que se o contrato cobre a doença que acomete a paciente, não pode o plano de saúde restringir o tratamento.
Além disso, destacou que a questão se encontra pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, conforme a Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Questione os seus direitos. Diante de uma negativa de tratamento, tenha em mãos o relatório médico detalhado, a recusa da operadora e converse com advogados especialistas na área de direito à saúde.
