O plano de saúde é obrigado a cobrir o medicamento Valganciclovir (Valcyte)?

Sim, os planos de saúde devem cobrir o medicamento Valganciclovir (Valcyte) para uso domiciliar após um transplante de medula óssea.

Negar o antiviral sob a alegação de ser “domiciliar” esvazia a própria finalidade do contrato, que é garantir a saúde e a sobrevivência do paciente pós-cirúrgico, além de gerar custos ainda maiores com uma eventual reinternação por agravamento da doença (como pneumonite ou hepatite grave).

Após a realização de um transplante de medula óssea, pacientes diagnosticados com Leucemia Mieloide Aguda (LMA) podem enfrentar a reativação do citomegalovírus (CMV). Para evitar a evolução do quadro para condições graves, como pneumonite ou hepatite, os médicos costumam prescrever o uso domiciliar do medicamento Valganciclovir (Valcyte).

Contudo, mesmo com as mensalidades em dia, muitos beneficiários enfrentam a negativa de cobertura por parte das operadoras sob a justificativa de que o medicamento é de uso domiciliar ou não consta no Rol de Procedimentos da ANS.

Por que os planos de saúde recusam o fornecimento do Valcyte?

A principal justificativa utilizada pelas operadoras de saúde é de que o Valganciclovir (Valcyte) não está incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS para o tratamento domiciliar da reativação do vírus pós-transplante.

No entanto, o entendimento legal e jurisprudencial aponta que essa recusa desconsidera a legislação de saúde suplementar vigente.

A lei garante a cobertura do Valganciclovir fora do Rol da ANS?

Sim. A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e estabeleceu critérios claros para a cobertura de tratamentos que não estão explicitamente listados pela ANS.

De acordo com o texto legal, a cobertura de medicamentos fora do rol é obrigatória desde que cumpridos os seguintes requisitos:

• Eficácia Comprovada: Existência de evidências científicas sobre a eficácia do tratamento; ou

• Recomendações: Existência de recomendação pela CONITEC (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde) ou por órgãos de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional.

Como o Valganciclovir possui registro regular na ANVISA e ampla fundamentação científica para o controle do citomegalovírus em pacientes transplantados, a justificativa baseada na ausência do rol perde o amparo legal.

O plano pode interferir no tratamento domiciliar prescrito?

A jurisprudência dos tribunais brasileiros é pacífica ao determinar que o plano de saúde não pode interferir na conduta médica. Se a doença (Leucemia ou as complicações decorrentes do transplante) possui cobertura contratual, os meios necessários para o tratamento também devem ser custeados.

O tratamento pós-transplante de medula óssea exige continuidade terapêutica, e a interrupção ou negação do antiviral prescrito coloca em risco a vida e a eficácia do procedimento cirúrgico já realizado.

Direitos do paciente e próximos passos

Para compreender como proceder diante de uma negativa, confira as orientações fundamentais baseadas nos direitos do consumidor de planos de saúde:

• Relatório médico detalhado: deve indicar o diagnóstico, a relação direta com o transplante, a urgência do uso do Valganciclovir e os riscos da não utilização;
• Negativa por escrito: é direito do beneficiário receber a justificativa da recusa formalizada pela operadora em até 48 horas (conforme normas da ANS);
• Avaliação técnica: casos de urgência e recusas de medicamentos de alto custo costumam ser avaliados pelo Judiciário por meio de pedidos de liminar para garantir o início imediato do tratamento.

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, com o objetivo de orientar os cidadãos sobre seus direitos. Em caso de dúvidas específicas sobre contratos e coberturas, recomenda-se a consulta com um profissional jurídico habilitado ou com os canais oficiais de atendimento da ANS.

Tatiana Kota

Conteúdo publicado em: 29/03/2021
Conteúdo atualizado em: 25/06/2025
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados