Plano de saúde precisa oferecer opções de tratamento quando descredencia clínicas

A interrupção de um tratamento de radioterapia após o plano de saúde descredenciar a unidade onde o paciente era atendido exemplifica uma das principais dificuldades enfrentadas pelos consumidores no setor de saúde suplementar.

Muitas vezes, os beneficiários são surpreendidos pela notícia sem receber a notificação prévia exigida por lei nem a indicação de outros locais equivalentes para a continuidade do atendimento. Nesses cenários, torna-se necessário recorrer às vias administrativas ou ao Judiciário para assegurar a manutenção e a conclusão de ciclos terapêuticos essenciais para a cura ou controle de graves enfermidades.

A situação ilustra os desafios recorrentes quando operadoras descredenciam hospitais, clínicas e unidades de atendimento no decorrer de tratamentos continuados.

O advogado Sérgio Meredyk, do escritório Vilhena Silva Advogados, ressalta que a Lei 9.656/1998 estabelece deveres claros para as operadoras de saúde em relação aos consumidores. Ao descredenciar clínicas ou hospitais, as empresas são obrigadas a oferecer substitutos com as mesmas características, qualidade e condições de cobertura.

Especialista em Direito à Saúde, o profissional responde a seguir às dúvidas mais frequentes sobre o tema:

Quais são os direitos do paciente quando a clínica ou hospital onde realiza tratamento e exames é descredenciado?

Como estabelece o artigo 17 da Lei 9.656/1998, o plano de saúde pode realizar alterações na rede credenciada, desde que informe o beneficiário com 30 dias de antecedência sobre a substituição do prestador por outro de qualidade equivalente.

O mero descredenciamento sem a devida substituição é ilícito. A empresa não pode apenas excluir a unidade e manter a rede defasada. Quando esse direito é violado, o beneficiário deve solicitar esclarecimentos formais à operadora e, caso não obtenha solução, registrar uma reclamação perante a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Se o problema persistir, cabe a busca pela tutela jurisdicional perante o Poder Judiciário.

E se o paciente não for comunicado previamente? A operadora é punida?

A aplicação de sanções administrativas à operadora ocorre caso a ANS tome ciência da infração e confirme a ilicitude do ato. Por essa razão, é fundamental registrar a NIP, mecanismo criado justamente para intermediar conflitos e apurar descumprimentos regulatórios entre operadoras e beneficiários.

Quando uma unidade é desligada no meio de um tratamento continuado, quais são os deveres da operadora? O paciente pode exigir a permanência no local?

O § 2º do artigo 17 da Lei 9.656/1998 disciplina essa hipótese. Não é permitido interromper o atendimento em curso. Nessas situações, o estabelecimento de saúde tem o dever de manter a prestação do serviço até a conclusão do tratamento, cabendo à operadora de saúde custear integralmente as despesas decorrentes.

Caso um paciente em tratamento continuado (como diálise) tenha a unidade próxima descredenciada e só encontre alternativas em locais distantes, como a legislação o protege?

A lei autoriza a substituição de prestadores desde que mantida a equivalência de categoria e prestados os devidos esclarecimentos com 30 dias de antecedência. Se a nova opção oferecida inviabilizar o acesso ou não atender aos critérios de equivalência, o beneficiário pode requerer a manutenção do prestador original por meios administrativos ou por via judicial.

O que ocorre quando o hospital ou clínica descredenciado é o único a oferecer o tratamento necessário ao paciente? A operadora é obrigada a custear?

Sim. No entanto, na prática, o cumprimento do custeio nessas hipóteses específicas frequentemente exige a intervenção da ANS ou a obtenção de uma ordem judicial.

É possível continuar o tratamento na unidade descredenciada e solicitar o reembolso?Em quais hipóteses?

Sim, mas, sem uma determinação expressa da agência reguladora ou do Judiciário, o reembolso tende a ocorrer de forma parcial, restrito aos limites previstos na tabela do contrato firmado.

A operadora pode simplesmente reduzir a quantidade de unidades da rede sem realizar substituição?

Sim, mas apenas em caráter excepcional. Conforme prevê o § 4º do artigo 17 da Lei 9.656/1998, o redimensionamento por redução da rede credenciada exige autorização prévia da ANS, mediante justificativa fundamentada e garantia de manutenção dos padrões de cobertura, sem prejuízo financeiro ao consumidor.

Trata-se de hipótese mais rara, aplicável, por exemplo, a operadoras que passam por reestruturação de mercado e necessitam readequar uma rede superdimensionada.

Quais são as condutas abusivas mais frequentes nesses casos?

A principal abusividade reside na alteração unilateral e sem aviso prévio da rede, somada à ausência de substituição por prestadores equivalentes. Muitas vezes, a medida busca reduzir custos operacionais ou readequar contratos comerciais.

Importa notar que o valor da mensalidade e os reajustes periódicos são calculados com base na oferta inicial da rede credenciada; portanto, a supressão de prestadores sem a devida compensação gera um desequilíbrio contratual em prejuízo do consumidor.

De que forma o Poder Judiciário atua para assegurar os direitos do consumidor?

O Judiciário atua para coibir abusos e restabelecer a observância da legislação contratual e regulatória. Contudo, as decisões judiciais individuais produzem efeitos apenas entre as partes do processo. Para a correção ampla e coletiva dessa prática, faz-se necessária a atuação fiscalizatória da ANS ou a busca individual de reparação por cada beneficiário lesado.

Este artigo possui caráter meramente informativo e educativo, não constituindo consulta jurídica ou promessa de resultados.

Sérgio Meredyk Filho

Conteúdo publicado e atualizado em: 07/02/2024
Conteúdo atualizado em: 29/09/2026
Autoria técnica: Sérgio Meredyk Filho, advogado e sócio do Vilhena Silva Advogados – OAB: 331.970
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados