Plano de saúde deve cobrir home care para paciente com demência e pagar danos morais

Justiça garante direito ao tratamento domiciliar e reforça que operadora não pode recusar cobertura recomendada por médico

A recusa de tratamento por parte dos planos de saúde ainda é uma das principais reclamações dos beneficiários no Brasil. Entre os casos mais graves, estão aqueles em que pacientes idosos ou com doenças neurológicas têm o direito ao tratamento home care (internação domiciliar) negado, mesmo com laudos médicos que comprovam a necessidade.

Neste artigo, explicamos um caso real julgado em São Paulo–SP, em que a Justiça determinou que a operadora arcasse com todos os custos do atendimento domiciliar e pagasse indenização por danos morais, além de orientações sobre como agir em situações semelhantes.

O que é home care e por que os planos de saúde tentam negar?

O home care, ou internação domiciliar, é um tipo de atendimento prestado em casa com suporte de profissionais da saúde, indicado para pacientes que não precisam permanecer no hospital, mas ainda requerem cuidados especializados, como:

• Enfermagem 24 horas;
• Fisioterapia respiratória e motora;
• Administração de medicamentos;
• Fornecimento de insumos e equipamentos médicos.

Apesar de ser reconhecido como alternativa segura e eficaz, muitas operadoras de saúde tentam excluir essa cobertura do contrato, o que já foi considerado abusivo pelos tribunais em diversas decisões.

Caso real: plano de saúde é condenado por negar home care a paciente com demência

Em processo julgado pela Justiça de São Paulo, uma paciente idosa, diagnosticada com demência e múltiplas comorbidades, teve o pedido de home care negado pelo plano de saúde, sob a justificativa de que o serviço não estaria previsto no contrato.

Contudo, o juiz entendeu que a negativa violava os princípios da boa-fé contratual, da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde, já que o tratamento havia sido prescrito por médicos.

A sentença determinou:

Cobertura integral do home care, incluindo:

• Equipe multidisciplinar;
• Medicamentos e insumos;
• Equipamentos necessários;

Pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, devido ao sofrimento gerado pela recusa injusta.

O que diz a jurisprudência sobre negativa de home care?

Os tribunais brasileiros têm entendimento pacífico de que:

A operadora de plano de saúde não pode recusar tratamento prescrito por médico assistente, especialmente em situações de urgência, risco ou vulnerabilidade.

A recusa indevida configura prática abusiva, conforme o Código de Defesa do Consumidor (art. 51) e pode gerar:

• Ação judicial para exigir o tratamento;
• Indenização por danos morais e materiais;
• Multas por descumprimento de ordem judicial.

Atuação jurídica especializada em São Paulo–SP

Se você está em São Paulo ou em qualquer cidade do estado, e teve o tratamento home care negado, procure imediatamente um advogado especializado em Direito à Saúde. O acompanhamento jurídico é essencial para:

• Avaliar o contrato do plano de saúde;
• Reunir os documentos médicos adequados;
• Entrar com ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato;
• Buscar reparação por danos morais e financeiros.

Como agir em caso de negativa de home care?

1. Solicite laudo médico detalhado, com indicação expressa do home care;
2. Peça a negativa por escrito do plano de saúde, com justificativa;
3. Reúna exames e históricos médicos;
4. Procure um advogado de confiança para ajuizar a ação e pedir liminar.

O direito ao tratamento home care deve ser respeitado pelos planos de saúde, especialmente quando existe indicação médica. A Justiça tem reconhecido esse direito e garantido não só a cobertura, como também indenizações aos pacientes prejudicados.

Se você enfrenta uma situação parecida, não aceite a negativa passivamente. Busque orientação jurídica para garantir o seu direito à saúde, à dignidade e ao cuidado adequado.