03 set Planos de saúde: ações judiciais por home care aumentam 64% em São Paulo em um ano

ESTADÃO | Por Fabiana Cambricoli e Álvaro Justen

O número de ações judiciais contra operadoras pelo serviço de home care aumentou 64% no ano passado em São Paulo em comparação com o ano anterior, segundo levantamento feito pelo Estadão. Embora não seja obrigatória nos planos de saúde que a maioria das pessoas compra, a oferta de tratamento domiciliar tem causado confusão devido à judicialização da saúde, que cresce como reflexo das divergências de interpretação sobre regras e normas que balizam o setor.

A aprovação da lei 14.454, de setembro de 2022, está no centro da questão. Na prática, ela prevê que os planos devem custear tratamentos indicados por médicos mesmo que eles não façam parte do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Com isso, o rol passou a ser considerado exemplificativo. Antes, as operadoras só estavam obrigadas a cobrir exames e procedimentos incluídos na lista da ANS.

Em 2023, no ano seguinte à aprovação da lei, as operadoras receberam cerca de 234,1 mil processos, uma média de uma nova ação a cada dois minutos, segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). A disparada chamou a atenção do Supremo Tribunal Federal (STF). Conforme mostrou o Estadão, o ministro Luís Roberto Barroso, presidente da Corte e do CNJ, estuda iniciativas para lidar com o imbróglio. Enquanto elas não vêm, empresas do setor argumentam que decisões judiciais que garantem tratamentos não previstos em contrato, como é o caso do home care, aumentam a insegurança jurídica para quem atua no ramo e ameaçam inclusive a sustentabilidade do sistema.

De acordo com o levantamento realizado pela reportagem no site do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e nos Diários Oficiais da Justiça, 451 processos foram protocolados com o assunto “tratamento domiciliar/home care” em 2023. No ano anterior, haviam sido 275 nesta categoria. A análise levou em conta as seis empresas com maior número de beneficiários em São Paulo: Amil, Bradesco Saúde, Hapvida, Notredame, Prevent Senior e SulAmérica.

O aumento de 64% foi superior ao registrado no total de ações movidas contra essas empresas no mesmo período (36,5%). E é possível que esse número de processos por home care seja ainda maior, já que eles podem ser registrados no sistema do TJ-SP com assuntos mais abrangentes, como “práticas abusivas” ou “obrigações”.

A ANS explica que a legislação do setor não obriga as operadoras a oferecer qualquer modalidade de atenção domiciliar, “uma vez que a lei n.º 9.656/1998 e a resolução normativa n.º 465/2021 (que define o rol de procedimentos que devem ser cobertos) não incluem a assistência à saúde ampla no ambiente domiciliar entre as coberturas obrigatórias”. Dessa forma, os convênios seriam obrigados a ofertar o serviço somente quando previsto em contrato ou por iniciativa própria.

Embora o home care não conste da lista de coberturas da ANS, as entidades de defesa do consumidor e os próprios tribunais têm defendido, no entanto, que as obrigações das operadoras não se limitam ao rol e, por isso, o serviço deve ser ofertado quando for prescrito por um médico. “O Procon-SP entende que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo, de modo que, existindo a prescrição médica, a operadora tem o dever de concessão do home care”, diz Robson Campos, diretor de Assuntos Jurídicos do Procon-SP.

A vendedora Cristiane Ferraz da Mota Melo precisou entrar na Justiça para garantir a manutenção do home care para o filho Lorenzo, de 13 anos, que tem doença degenerativa rara. Foto: Cristiane Melo/Arquivo pessoal

Antes mesmo da aprovação da lei 14.454, que tornou o rol exemplificativo, o Judiciário também já havia proferido decisões que criaram jurisprudência favorável aos beneficiários no tema do home care. “O próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que é abusiva a cláusula contratual que proíbe a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”, diz Marina Paullelli, advogada do programa de Saúde do Instituto de Defesa dos Consumidores (Idec), referindo-se à sentença STJ de 2015 que determinou que o tratamento domiciliar, “quando constitui desdobramento da internação hospitalar, deve ser prestado de forma completa e por tempo integral” pela operadora.

As Justiças estaduais têm entendimentos semelhantes sobre o assunto. “Há enunciados a respeito do tema em Tribunais de Justiça como os de São Paulo e do Rio de Janeiro”, diz o advogado Caio Henrique Fernandes, sócio do escritório Vilhena Silva, citando duas súmulas – orientações dos tribunais resultantes de um

Caio Henrique Fernandes – advogado especialista em direito à saúde

conjunto de decisões proferidas com mesmo entendimento sobre determinada matéria.

No caso do TJ-SP, a súmula 90 define que, “havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença (contrato), que não pode prevalecer”. Já no TJ-RJ, a súmula 209 prevê que “enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde, somente obtidos mediante decisão judicial”.

A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) afirma que, em algumas situações, a internação domiciliar pode substituir a hospitalar, contanto que uma série de condições seja observada, dentre as quais a estrutura da residência, real necessidade do atendimento domiciliar, indicação médica e atenção ao equilíbrio contratual, “como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supere o custo diário em regime hospitalar”.

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