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O Globo | Por Letícia Lopes – Rio
Em sete estados, volume de disputas com operadoras já supera as travadas contra o SUS
O cenário desafia magistrados e pressiona os preços dos contratos, que sofrem reajustes mais severos pelas operadoras numa tentativa de compensar as perdas com os processos.
Os processos na área de saúde são ajuizados tanto contra a saúde pública como também a chamada suplementar, sistema de planos e seguros de saúde privados que opera paralelamente ao SUS. Neste último caso, são consumidores desassistidos e com dificuldades na resolução de conflitos, seja direto com as empresas ou via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Segundo dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), até o fim de outubro de 2025, consumidores levaram aos tribunais 283.531 ações contra operadoras de planos de saúde, um volume, 7% maior que o registrado em igual período de 2024. Considerando também os processos contra o SUS, o número total de disputas na Justiça chegou a 593.007 nos primeiros dez meses do ano passado, segundo últimos dados disponíveis.
Processos na área da saúde – Fonte CNJ (até 31 de outubro) Foto: Editoria de Arte
Em alguns estados, a discrepância entre o volume de processos contra o SUS e contra operadoras se destaca. No Rio, foram 28 mil ações abertas entre janeiro e outubro contra planos de saúde, 15% acima das 24 mil contra a saúde pública. No estado mais populoso do país, São Paulo, essa diferença é de 126%, e na Bahia a disparidade alcança 315%.
Advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva
De acordo com o advogado Rafael Robba, especialista em Direito à Saúde do escritório Vilhena Silva, a maioria das ações são por recusa de tratamento, portabilidades negadas e reajustes abusivos.
— A falta de caminho administrativo tem levado os consumidores à Justiça, que tentam resolver falhas e omissões regulatórias — afirma.
Para ele e muitos consumidores, os canais de diálogo com as operadoras são ineficientes. Reclamações de demandas não resolvidas e sequer respondidas pelos SACs de operadoras lideram as reclamações de usuários contra o setor na plataforma Consumidor.gov.
— O atendimento é cada vez mais automatizado, e muitas vezes a única interface de contato é um aplicativo, o que dificulta o processo para muitos usuários — critica Robba.
A ANS não monitora a produtividade das centrais de atendimento das operadoras, apenas das ouvidorias. No ano passado, apenas 25% dos 111 mil requerimentos feitos por usuários nos canais para reanálise assistencial, quando há negativa inicial de um procedimento, foram revertidas pelas operadoras. Além disso, documento da ANS aponta que, em média, operadoras de grande porte têm apenas sete profissionais atuando em ouvidorias.
Para o diretor-presidente da agência, Wadih Damous, o alto volume de processos é um sinal de que os canais de atendimento, inclusive os da ANS, não estão funcionando:
Diretor-executivo da Federação Nacional dos Planos de Saúde (FenaSaúde), Bruno Sobral admite que muitas vezes os conflitos são “uma questão de comunicação”, e que as operadoras precisam investir em melhorias dos SACs.
— Sugerimos à ANS a contratação de uma auditoria externa, escolhida pelo próprio órgão, para abrir essa discussão. Podem existir falhas nos SACs, estamos abertos a abrir isso, entender se há centrais mais produtivas, outras menos — diz.
Com o elevado número de ações na Justiça contra os planos de saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS), tribunais de 12 estados já têm varas ou núcleos com juízes dedicados exclusivamente a disputas entre usuários e a saúde suplementar ou pública. Em outros dois, há projetos sendo desenvolvidos nesse sentido. Foi a forma que a Justiça encontrou de dar conta da crescente demanda da população.
Integrante do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e supervisora do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus), Daiane Lira explica que esse movimento é parte de um tripé de atuação da Justiça em processos que têm saúde como tema. As varas são o primeiro pilar. O segundo são os Natjus, núcleos estaduais de apoio que reúnem informações técnicas para ajudar magistrados na tomada de decisão, e que estão presentes em 22 estados.
Por isso, completa o tripé a promoção da conciliação, com a resolução dos conflitos via acordos. Essa é a principal estratégia de tribunais como os de São Paulo (TJSP) e do Rio (TJRJ) para enfrentar o estoque de processos. A ideia é resolver o problema antes que a ação seja criada, segundo o desembargador César Cury, presidente do Núcleo Permanente de Métodos Consensuais de Solução de Conflitos (Nupemec-TJRJ).
A iniciativa recentemente implementou uma plataforma de inteligência artificial pré-processual, que, com base em estatísticas da Justiça, mostra para as partes envolvidas na disputa quais as chances de aquela ação dar certo — o que acaba, segundo Cury, estimulando uma solução consensual.
Nos últimos dois anos, o Nupemec celebrou 55 mil acordos, garantindo uma economia ao tribunal de cerca de R$ 200 milhões.
— A lógica é tentar evitar que o problema surja e, em surgindo, resolvê-lo rápido. O processo é uma solução incerta e cara para o consumidor e para a empresa — diz o desembargador.
Cury ainda sustenta que um caminho para a redução da judicialização “pela raiz” seria a inclusão nos contratos dos convênios de uma cláusula exigindo que a conciliação judicial seja o primeiro passo na solução dos conflitos nos tribunais. Ele argumenta, porém, que as operadoras precisam aprimorar seus canais de relacionamento com os usuários:
— As empresas têm que ser mais responsivas. Uma reclamação recorrente que ouvimos é que o consumidor não consegue falar com a operadora, o atendimento é demorado, dificultado.
Operadoras esperam alguma redução no volume de processos nos próximos anos como reflexo de decisão recente do Supremo Tribunal Federal (STF), que aumentou os requisitos para casos em que os planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Antes de 2022, o rol da ANS era taxativo: as operadoras só precisavam oferecer o que constava da lista. Depois disso, ele passou a ser considerado exemplificativo, ou seja, apenas uma referência. E muitos usuários recorreram à Justiça a fim de obter acesso a tratamentos que não constavam na lista.
Nas contas da Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge), desde então as operadoras gastaram cerca de R$ 16 bilhões em ações judiciais.
O setor não divulga qual o peso específico da judicialização na fórmula de reajuste anual dos contratos, mas os processos são recorrentemente usados como argumento pelas operadoras para justificar correções mais elevadas ao consumidor.
— A lógica é que se tem um custo novo, isso precisa ser repassado. Dimensionamos isso pelo discurso das empresas. No começo do ano passado, por exemplo, observamos que uma determinada operadora teria um reajuste 1,5 ponto percentual maior para acomodar o preço da judicialização — pondera Vinicius Figueiredo, analista de Saúde do Itaú BBA.
Presidente da Abramge, Gustavo Ribeiro defende que os custos com os processos “precisam ser alocados”. Na visão dele, parte dessa judicialização expressiva vem de um maior acesso à Justiça pelos usuários. Para Ribeiro, pesa também a chamada “advocacia predatória”, com advogados estimulando a abertura de processos, inclusive pelas redes sociais.
— Não quero dizer que toda judicialização é indevida. Obviamente que há lacunas. Mas isso se traduz no reajuste. Só no ano passado (2024) foi um impacto de R$ 6,8 bilhões no setor com judicialização. São custos não previstos e que precisam ser alocados. Não há mágica (nas contas) — afirma Ribeiro.
