Planos de saúde devem cobrir implante de duplo stent

Mudanças no estilo de vida, com a prática de exercícios físicos e adoção de alimentação saudável e balanceada, são algumas ações que podemos ter para proteger nosso coração. Mas, por mais que tentemos, nem sempre conseguimos afastar o surgimento de doenças.

Stent

Foi o que ocorreu com um morador de São Paulo, diagnosticado com graves lesões arteriais e calcificação coronária. O médico que o tratava sugeriu o implante de duas próteses (stents), procedimento necessário para desobstrução das artérias afetadas.

O médico solicitou ainda o preparo para implantação de balão ShockWave. Devido à extensa calcificação, o procedimento foi avaliado como mais seguro e eficaz do que outras técnicas, já que a lesão era tortuosa e havia risco de obstrução.

Operadora nega custeio de duplo stent. Entenda por que atitude é abusiva

O paciente solicitou ao plano de saúde autorização para sua internação e também os materiais necessários para a cirurgia, mas foi surpreendido com uma resposta negativa. A operadora alegou ausência de cobertura contratual para a prótese.

O contrato, contudo, previa, sim, a cobertura das despesas médico-hospitalares decorrentes de cirurgias. Ou seja, de forma inequívoca, a intervenção e a prótese deveriam ser custeadas.

Não cabe ao plano de saúde escolher qual stent pode, ou não, ser fornecido. O material mais indicado para cada caso fica a critério do médico que atende o paciente e acompanha seu quadro clínico.

Além disso, os planos devem cumprir com o que foi acordado em contrato. A negativa de fornecer a prótese solicitada pelo médico poderia provocar a morte do paciente.

Conheça leis que protegem os pacientes

A legislação que regulamenta a atividade dos planos de saúde e a jurisprudência não permitem que os beneficiários sejam prejudicados. Elas definem as obrigações e os deveres éticos que devem pautar a atividade oferecida pelas operadoras:

• A Lei 9.656/98, que regulamenta os planos de saúde, estabeleceu a obrigatoriedade de prestação de serviços integrais ao tratamento de doenças por parte das operadoras de saúde, conforme seu artigo 12.
• O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), na súmula 93, definiu que a implantação de stent é um ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98.
• Já a Súmula 102 do TJSP destaca que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
• O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento sobre as relações consumeristas entre o plano de saúde e o segurado a partir da Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
• O mesmo STJ, no Recurso Especial n.º668216-SP, destacou que “se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente”.

Paciente entra na Justiça e obtém autorização para intervenção com duplo stent

O homem que necessitava do duplo stent foi obrigado a recorrer à Justiça para conseguir fazer o procedimento. Diante da gravidade do caso, o juiz Antônio Conehero Júnior, da 31ª Vara Cível do TJSP, determinou prioridade na tramitação do processo e deferiu o pedido de liminar, obrigando o plano de saúde a fornecer o tratamento com duplo stent em até cinco dias.

O magistrado também ressaltou que, como o hospital escolhido para a realizar a cirurgia faz parte da rede credenciada do plano, o direito de escolha do paciente deveria ser respeitado e garantido.

Caso você tenha um problema semelhante, entre em contato com um advogado especializado em saúde para apresentar seu caso e não hesite em pedir ajuda. Apresente os boletos de pagamento ao plano de saúde, os relatórios médicos que comprovam a necessidade do procedimento, os exames que mostram a gravidade da doença e também os estudos que ratificam a eficácia da terapia prescrita.

Não aceite as justificativas que contrariem a recomendação do seu médico. As seguradoras têm o dever de cumprir com os serviços ofertados e você tem o direito a manter sua saúde e dignidade.

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