A negativa de cobertura para próteses, stents ou técnicas auxiliares (como o balão ShockWave) integradas ao procedimento cirúrgico é considerada abusiva.
Quando o contrato do plano de saúde prevê a cobertura para o tratamento da doença coronária, a escolha da técnica, dos materiais e dos insumos adequados cabe exclusivamente ao médico que acompanha o paciente, e não à operadora do plano de saúde.
A proteção ao beneficiário de plano de saúde é fundamentada em leis federais e na jurisprudência consolidada dos tribunais:
Lei nº 9.656/1998 (Art. 12): Determina a obrigatoriedade do fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios ligados ao ato cirúrgico no segmento hospitalar.
Lei nº 14.454/2022: Estabelece expressamente que o Rol da ANS é uma referência básica, devendo haver cobertura para tratamentos prescritos pelo médico que possuam eficácia comprovada ou recomendações técnicas científicas.
Súmula 93 do TJSP: Estabelece que a implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca ou vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura pelo plano de saúde.
Súmula 608 do STJ: Confirma a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de plano de saúde (com exceção das entidades de autogestão).
Entendimento do Superior Tribunal de Justiça (REsp 668.216/SP): O STJ consolida que o plano de saúde pode delimitar as doenças cobertas pelo contrato, mas não pode restringir o tipo de tratamento ou material escolhido pelo médico para tratar a enfermidade.
Em decisão da 31ª Vara Cível do Tribunal de Justiça de São Paulo, a Justiça concedeu tutela de urgência (liminar) determinando que a operadora de saúde fornecesse o tratamento completo com duplo stent em até cinco dias a um paciente com calcificação coronária grave.
A decisão reforçou que, além de ser obrigatória a cobertura dos materiais indicados pelo médico, o direito de escolha do paciente deve ser respeitado em relação aos hospitais e equipes credenciadas à rede do plano.
Se a operadora recusar o custeio do stent ou de procedimento cirúrgico recomendado:
Exija a negativa por escrito: é direito do paciente solicitar a justificativa formal da recusa por parte do plano de saúde.
Reúna o relatório médico detalhado: solicite ao médico assistente um laudo explicando a gravidade do quadro, a urgência da intervenção e a justificativa técnica da escolha do material (ex: risco de obstrução ou tortuosidade da lesão).
Guarde exames e documentos: mantenha organizados os exames de imagem, relatórios médicos e comprovantes de pagamento das mensalidades.
Busque orientação jurídica especializada: um advogado especialista em Direito à Saúde pode analisar o caso e, se necessário, ingressar com um pedido liminar na Justiça para garantir a realização do procedimento com a rapidez que o quadro exige.
Sim. Se o contrato do plano de saúde cobre o tratamento da patologia cardíaca ou vascular, a operadora é obrigada a custear todos os materiais, próteses (como stents) e tecnologias auxiliares (como o balão ShockWave) necessários para a realização da cirurgia, conforme o artigo 12 da Lei nº 9.656/1998 e a Súmula 93 do TJSP.
Não. A escolha da quantidade de stents (ex: duplo stent) e da marca ou tecnologia do material cabe exclusivamente ao médico especialista que acompanha o paciente. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que a empresa do plano de saúde não pode se substituir ao médico na escolha da terapia adequada.
Não. De acordo com a Lei nº 14.454/2022, o Rol de Procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo. Se o tratamento for prescrito pelo médico assistente e possuir comprovação de eficácia científica ou recomendação de órgãos técnicos, o plano de saúde deve fornecer a cobertura.
Diante de uma negativa de cobertura para cirurgia cardíaca ou stents:
Solicite a negativa formal por escrito à operadora;
Peça ao médico um relatório detalhado ressaltando a urgência e o risco de morte ou agravamento do quadro;
Reúna os exames que comprovam a gravidade da doença;
Procure auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde para avaliar o pedido de uma decisão liminar na Justiça.
Em casos de urgência ou emergência cardíaca, os pedidos judiciais são feitos com pedido de tutela de urgência (liminar). Nesses casos, os juízes costumam analisar o pedido e expedir a ordem judicial em poucas horas ou em até 24/48 horas, determinando o fornecimento imediato sob pena de multa diária ao plano de saúde.
Este artigo possui caráter puramente informativo e educativo, com o objetivo de esclarecer os direitos dos consumidores à luz da legislação vigente. Para orientações específicas sobre o seu caso clínico ou contratual, consulte um advogado especialista em Direito da Saúde.
Tatiana Kota
Conteúdo publicado em: 08/05/2024
Conteúdo publicado em: 31/07/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica: Equipe Vilhena Silva Advogados
