Planos de saúde devem cobrir medicamentos de alto custo?

O que diz a lei?

De acordo com o artigo 35-C da Lei dos Planos de Saúde (Lei n.º 9.656/98), as operadoras são obrigadas a cobrir tratamentos prescritos para doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), desde que estejam dentro do rol de cobertura mínima da ANS.

Porém, o STJ (Superior Tribunal de Justiça), em decisões reiteradas, firmou o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo. Ou seja, mesmo medicamentos fora da lista da ANS podem ter cobertura quando essenciais à saúde do paciente e prescritos por médico habilitado.

Jurisprudência favorável

A Súmula 102 do TRF-4 e diversas decisões do STJ garantem o direito à cobertura de medicamentos de alto custo quando:

• há prescrição médica justificada;

• o medicamento é essencial para o tratamento;

• não existe substituto disponível e eficaz na lista da ANS.

Quando os planos tentam negar

Muitas operadoras se recusam a custear medicamentos com alegações como:

• “Não consta no rol da ANS”

• “Uso domiciliar”

• “Fora do registro da Anvisa”

No entanto, essas negativas podem ser consideradas abusivas, especialmente se:

• o medicamento for indispensável à vida ou à melhora do paciente;

• houver risco de agravamento da doença sem o tratamento;

• o contrato do plano cobre a doença diagnosticada.

Exemplos de medicamentos de alto custo comumente judicializados:

• Spinraza (para AME)

• Brukinsa (para câncer hematológico)

• Ravulizumabe (para HPN ou aHUS)

• Ibrutinibe

• Zolgensma

• Keytruda e Opdivo (imunoterápicos)

O que fazer em caso de negativa?

1. 1. Solicite a negativa por escrito, com justificativa.

   2. Guarde a prescrição médica e exames.

   3. Procure um advogado especializado em Direito à Saúde.

   4. É possível ingressar com ação judicial com pedido de liminar para liberação urgente do medicamento.

Como um advogado pode ajudar?

Um especialista poderá:

• analisar o contrato do plano de saúde;

• reunir os documentos necessários;

• ingressar com ação para garantir o fornecimento imediato do medicamento;

• eventualmente, buscar o reembolso se o paciente tiver comprado por conta própria.

Perguntas frequentes

Planos de saúde devem cobrir medicamentos não registrados na Anvisa?
Geralmente, não. Mas há exceções em casos específicos com autorização judicial e em situações de urgência.

E medicamentos de uso oral ou domiciliar?
Sim, se forem parte essencial do tratamento de uma doença coberta pelo plano, conforme decisões do STJ.

Medicamento fora do rol da ANS pode ser coberto?
Sim, desde que seja necessário, sem alternativa terapêutica e devidamente justificado pelo médico.