Valor econômico | Por Luiza Calegari
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que as operadoras de plano de saúde podem ser obrigadas a fornecer o sistema conhecido como “bomba de insulina” para pacientes com diabetes – doença causada pela produção insuficiente ou má absorção deste hormônio. Os ministros da 2ª Seção também determinaram os critérios para este atendimento ser realizado.
O julgamento da 2ª Seção é importante porque deverá ser obedecido por todas as instâncias inferiores do Judiciário. Além disso, de acordo com a Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), cerca de 20 milhões de pessoas possuem a doença no país, o que representa 6,9% da população nacional.
Prevaleceu o entendimento de que as mudanças trazidas pela Lei do Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS (nº 14.454, de 2022) se aplicam aos contratos vigentes antes de sua publicação. A norma fixou que esse rol, contendo os tratamentos que as operadoras de saúde são obrigadas a fornecer, não é taxativo. Outros tratamentos podem ter cobertura obrigatória.
É o caso da bomba de insulina, que não está na lista da ANS. Trata-se de um aparelho eletrônico que fica conectado ao corpo do paciente, liberando a medicação de forma contínua ao longo de 24 horas. Cada uma custa em média R$ 20 mil. Por receber um elevado número de ações judiciais sobre o assunto, o STJ decidiu resolver a questão por meio de recurso repetitivo.
Conforme o voto do relator, ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, a bomba de insulina não se enquadra nas exceções à cobertura dos planos de saúde, que é regulada pelo artigo 10 da Lei nº 9.656, de 1998. As operadoras argumentavam que o instrumento se enquadrava na categoria de medicamento para tratamento domiciliar, prevista no inciso VI, para não terem que fornecer (Tema 1316).
Na sustentação oral, o advogado da ANS Gabriel de Melo Galvão destacou que a entidade entendia que não poderia decidir sobre o assunto por ausência de previsão legal. “Do ponto de vista da ANS, a legislação não cobre o fornecimento do equipamento. Existe previsão de custeio quando o paciente está internado, o que mostra que a legislação se refere, por omissão, em relação ao tratamento doméstico”, diz.
A 3ª Turma já decidiu que a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) classifica o sistema de infusão contínua como “produto para saúde”, o que faz com que ele não se insira nas exceções previstas em lei (REsp 2126466). A 4ª Turma passou a julgar nesse mesmo sentido, acrescentando que “ao correlato incremento do custo pela absorção do tratamento pelo plano de saúde, há sensível diminuição das despesas pela redução das internações” (REsp 2162963).
Por unanimidade, a 2ª Seção estabeleceu que o Judiciário poderá obrigar o plano a custear o tratamento, contanto que sejam obedecidos alguns critérios estabelecidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF). Eles incluem: prescrição médica; inexistência de negativa expressa da ANS para cobertura do tratamento; ausência de alternativa terapêutica adequada autorizada; comprovação de eficácia e de segurança por critérios da medicina baseada em evidência; e registro na Anvisa – Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ADI 7265).
No caso da bomba de insulina, há requisitos que não precisam ser avaliados pelos juízes, como a comprovação científica e aprovação pela Anvisa, porque isso já foi cumprido. Devem ser analisados caso a caso, especialmente a verificação de prova de prévio requerimento à operadora de saúde com resposta negativa e a demora excessiva ou omissão na autorização do tratamento, segundo a tese apresentada pelo ministro. Como os casos concretos julgados pelo STJ não atendiam a esses critérios, deverão ser reanalisados na segunda instância.
Para o advogado Marcos Patullo, do Vilhena Silva Advogados, que defende consumidores, a decisão do STJ não vai ameaçar a saúde financeira das empresas. “A decisão não vai gerar um custo a ponto de colocar em risco o equilíbrio econômico-financeiro das operadoras. Essa não é uma preocupação”, afirma.
