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O linfoma é um tipo de câncer que afeta os linfócitos, as células responsáveis por manter o corpo protegido de infecções. Embora possa acometer pessoas de qualquer idade, ele é mais frequente a partir dos 50 anos e, no Brasil, atinge, segundo dados do Ministério da Saúde, 6 a cada 100 mil pessoas.
Um novo medicamento, capaz de combater os linfomas de células B, que representam 30% dos casos da doença, e linfomas foliculares, correspondentes a 22% das ocorrências, foi aprovado no Brasil em 2023.
Chamado Epcoritamabe (Epkinly), ele ataca as células doentes e é indicado, segundo o fabricante, para o tratamento de pacientes adultos com linfoma difuso de grandes células B ou folicular recidivo, ou refratário após duas, ou mais linhas de terapia sistêmica.
Como o medicamento é de alto custo – cada frasco pode custar R$ 71 mil – muitos pacientes procuram seus planos de saúde em busca do tratamento. A advogada Tatiana Kota, do Vilhena Silva
Advogados, explica se as operadoras são obrigadas a custear o Epcoritamabe para beneficiários com linfomas das células B ou folicular.
Os planos de saúde são obrigados a fornecer o Epcoritamabe?
Sim, os planos de saúde são obrigados a fornecer medicamentos aprovados pela Anvisa, como é o caso do Epcoritamabe, que recebeu o registro em dezembro de 2023.
A única exigência é que o Epcoritamabe tenha sido prescrito pelo médico do beneficiário.
O Epcoritamabe não está no Rol da ANS. Isso impede seu fornecimento pelas operadoras de saúde?
Não, muitas operadoras utilizam esse argumento para evitar o custeio do medicamento. Mas, mesmo que o remédio não esteja no Rol da ANS, o plano de saúde deve fornecê-lo sempre que houver indicação médica.
Isso acontece porque o rol traz apenas exemplos de tratamentos que devem ser cobertos. Ele não é taxativo. Isso significa que medicamentos fora da lista, mas que têm comprovação científica de sua eficácia, como é o caso do Epcoritamabe, precisam ser fornecidos sempre que houver prescrição médica.
Qual o prazo para o plano de saúde aprovar a solicitação do medicamento?
De acordo com a Resolução Normativa da ANS n.º 623/2024, cujas regras entraram em vigor em julho de 2025, as operadoras precisam responder de forma clara às solicitações, informando as regras usadas para negar um procedimento.
O prazo é de dez dias para procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas. No caso de urgência ou emergência, a regra é que a resposta seja imediata.
O que fazer se o plano negar o Epcoritamabe?
A primeira providência é procurar o canal administrativo da operadora e tentar negociar. Se não surtir efeito, o beneficiário pode procurar um advogado especialista em Direito à Saúde para orientação.
Para isso, é preciso também levar todos os documentos pessoais, laudos e exames, além da prescrição do Epcoritamabe.
O advogado poderá ingressar com uma ação contra a operadora e um pedido de liminar, que é julgado rapidamente. Caso a liminar seja concedida, o tratamento terá que ser fornecido em poucos dias pelo plano de saúde.
“Atenção: Este conteúdo tem finalidade exclusivamente informativa. Não substitui orientações médicas ou jurídicas individualizadas. Para decisões sobre tratamentos ou medidas legais, consulte um profissional qualificado.”
