O Globo | Por Luciana Casemiro

Sem tempo? Leia o resumo:

Quase metade das ações contra planos de saúde que chegam à Justiça está relacionada à negativa de cobertura. E a grande maioria desses processos não envolve pedidos de medicamentos milionários, mas procedimentos como cirurgias, partos e tratamentos contra o câncer, como radioterapia, que já estão previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Não por acaso, os consumidores tiveram êxito em 92% dos casos. Esses dados são resultado de uma década de pesquisa que analisou 15 mil processos que tramitaram no Tribunal de Justiça de São Paulo. O levantamento, que reúne estudos de mestrado e doutorado em Saúde Coletiva na Universidade de São Paulo, são o ponto de partida do livro “Cobertura Assistencial dos Planos de Saúde”, que será lançado nesta terça-feira pelo advogado Rafael Robba, que há 19 anos atua na área de Direito à Saúde.

Estudo feito por advogado especialista em direito à saúde vira livro que debate a regulação da ANS e a interferência do Executivo e do Legislativo na saúde suplementar

Advogado Rafael Robba

— Foram duas pesquisas. A primeira analisou mais de 4 mil ações judiciais, impetradas entre 2015 e 2017. Depois coordenei, pelo Departamento de Medicina Preventiva da USP, um novo levantamento com mais de 11 mil processos, entre 2019 e 2022. Nas duas, identificamos um volume muito grande de ações envolvendo disputas de cobertura assistencial, principalmente relacionadas ao rol da ANS. O percentual foi de 44% na primeira pesquisa e 48% na segunda. Esse alto índice de êxito dos consumidores, evidenciado na Justiça, de 92%, mostra que as operadoras têm, de forma reiterada, cometido práticas abusivas ao negar tratamentos que deveriam ser cobertos — afirma Robba.

No livro, o especialista analisa a questão da cobertura assistencial dos planos de saúde não apenas no Judiciário, mas também na disputa regulatória e política travada em torno do direito do consumidor na saúde suplementar, que passa pelos poderes Executivo e Legislativo.

Na avaliação do advogado, a regulação do setor feita pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não conseguiu pacificar o debate sobre cobertura assistencial, o que acabou levando o tema tanto à Justiça quanto ao Congresso.

— Os grandes debates sobre cobertura assistencial aconteceram fora da ANS. A agência, por meio da sua atuação regulatória, não conseguiu conduzir esse debate nem reduzir os conflitos. Isso levou ao julgamento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), depois à reação legislativa com a Lei 14.454 de 2022, que estabelece critérios para coberturas fora do rol da ANS, e, mais recentemente, ao julgamento do Supremo Tribunal Federal (STF). O livro faz esse levantamento e analisa essas disputas, o papel da saúde suplementar no sistema de saúde e o próprio papel da ANS, que não conseguiu implementar uma regulação capaz de compatibilizar os interesses do setor — avalia Robba.