Veja saúde | Por Tatiana Kota

STF decidiu que planos devem autorizar procedimentos não listados pela ANS em situações específicas, ampliando acesso dos pacientes

O setor de saúde suplementar foi surpreendido com a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) no julgamento do processo sobre a lista de procedimentos que devem ser cobertos pelos planos de saúde.

Por maioria de votos, a Corte estabeleceu que os planos de saúde devem autorizar tratamentos que não estão no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que atendam a alguns critérios técnicos. Esses critérios são:

• O tratamento deve ser prescrito por um médico ou dentista;
• O tratamento não pode ter sido negado pela ANS nem estar aguardando aprovação;
• Não deve haver outro tratamento disponível na lista da ANS;
• O tratamento precisa ter provas de que é eficaz e seguro;
• O tratamento precisa ser aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O que muda para os pacientes

Tatiana Kota, Advogada do Vilhena Silva Advogados

O que isso significa? O rol da ANS, que é a lista com os tratamentos obrigatórios para os planos de saúde, define o que eles devem cobrir, mas essa decisão do STF coloca algumas exceções para garantir que os pacientes tenham acesso a novos tratamentos quando necessário.

Durante anos, o grande debate foi se essa lista deveria ser fixa (rol taxativo) ou aberta (rol exemplificativo). Até pouco tempo atrás, a maioria dos julgamentos dizia que a lista da ANS era aberta,

permitindo que as pessoas buscassem na Justiça tratamentos que seus médicos prescrevessem, mesmo que não estivessem na lista.

A reviravolta do STJ e a reação do STF

Em 2022, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a lista da ANS deveria ser fixa, o que significa que os planos de saúde não precisariam cobrir tratamentos fora dessa lista. Isso gerou grande insatisfação, especialmente porque tratamentos inovadores e necessários ficaram de fora da cobertura.

Com a repercussão dessa decisão, o STF se manifestou. Em 2023, a Corte tomou uma posição mais equilibrada. Ela decidiu que a lista da ANS é, em geral, fixa, mas com algumas exceções, como a ausência de alternativas de tratamento ou a comprovação científica de que o tratamento é eficaz.

Quando o plano deve autorizar procedimentos fora do rol

Por exemplo, se um novo medicamento ou procedimento se mostrar eficaz e não houver outra opção disponível no rol da ANS, o plano de saúde tem a obrigação de cobri-lo.

Em setembro deste ano, o STF reforçou que os planos de saúde devem seguir a lista da ANS, mas não podem negar automaticamente tratamentos que não estão nela, desde que o paciente comprove que os tratamentos que não estão nela, desde que o paciente comprove que o tratamento atende aos critérios estabelecidos.

O impacto para os usuários

Para os pacientes, o que precisa ficar claro é que o rol permanece exemplificativo. Isso significa mais possibilidades de acesso a tratamentos, além da certeza de que não terão negativas sem justificativa adequada.

A ANS agora precisa mostrar que é eficaz e transparente para que as pessoas não fiquem sem cobertura para novos tratamentos que possam salvar vidas ou melhorar a qualidade de vida.