05 ago Planos deverão cobrir sessões ilimitadas de fisioterapia e outros
Poder 360 | Lais Carregosa | 02/08/2022 | Fábio Santos
ANS acabou com número limite de consultas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia; entenda a mudança
Os planos de saúde estão obrigados a cobrir sessões ilimitadas de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. Demanda antiga dos pacientes, a mudança foi aprovada pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) no início de julho e entrou em vigor na 2ª feira (1º.ago.2022).
Entenda o que muda:
Término do limite de cobertura
A decisão da ANS revoga uma resolução que limitava as sessões e consultas a uma quantidade máxima por ano, de acordo com algumas doenças e lesões. Com a medida, os planos terão que cobrir consultas e sessões para essas 4 categorias profissionais. Basta que o paciente tenha recomendação médica.
“Antes, além do número de sessões, a ANS também dava uma diretriz para qual doença os planos seriam obrigados a cobrir aquelas terapias. Então, agora [a ANS] retira o limite e deixa abrangente para qualquer doença cadastrada no CID [Código Internacional de 2/4 Doenças]”, diz o especialista em direito da saúde Fábio Santos, do escritório Vilhena Silva Advogados.
Segundo o advogado e professor da PUC-Campinas (Pontifícia Universidade Católica de Campinas) Henderson Fürst, antes as limitações eram as seguintes:
- Fisioterapia: duas sessões por ano para cada doença apresentada pelo paciente;
- Fonoaudiologia: 24 sessões por ano para pacientes que apresentassem uma de 11 condições listadas pela ANS, como dislexia, apneia de sono e outras;
- Psicologia: de 12 a 40 sessões por ano para pacientes com condições ou tratamentos listados pela ANS;
- Terapia Ocupacional: duas sessões por ano para condições específicas.
Onde reclamar
Caso as operadoras dos planos de saúde se recusem a cobrir sessões e consultas com fisioterapeutas, psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas, os pacientes podem reclamar com a ouvidoria das empresas, com a própria ANS e, em última instância, acionar a Justiça.
“Se o beneficiário de plano de saúde tiver negativa depois do dia 1º [de agosto], seja por limitação de sessão ou porque a condição dele não era atendida pela regra antiga, ele pode questionar a ouvidoria da operadora suscitando a nova regra da ANS“, diz Santos.
Custo do plano e reajustes
O término do limite de cobertura para essas 4 categorias deve aumentar os custos das operadoras de planos e será precificado no próximo reajuste, afirmam os advogados consultados pelo Poder360.
Os planos são reajustados anualmente, na data de aniversário da assinatura dos contratos. A ANS regula os contratos individuais e familiares, determinando o percentual de aumento ou diminuição dos preços, mas os planos coletivos são negociados diretamente com as empresas.
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Em 2022, o aumento nos planos individuais foi recorde: 15,5%. Esse valor considera as limitações de número e condições de saúde para as 4 categorias.
“O quanto isso custará [a nova norma da ANS] não é imprevisível. Cada plano de saúde já sabe, por exemplo, quantas lesões no joelho aquela população que ele cuida possui. Ele já sabe também, em média, de quantas sessões de fisioterapia aquela lesão precisa. Então, a queda dessa limitação não vai causar insegurança para os planos”, diz Fürst.
Para Santos, esse aumento de custos não deve ser uma justificativa para o reajuste unilateral.
“Não dá para simplesmente argumentar que, por conta da nova regra da ANS que amplia o rol de cobertura, a despesa da operadora aumentou de tal modo que ela tenha que aumentar a mensalidade também. Tem que comprovar que efetivamente essa utilização foi feita e que por isso o plano vai sofrer um reajuste“, afirma o advogado.
Judicialização da cobertura mínima
A ANS tem sofrido críticas devido ao aumento na mensalidade dos planos e das discussões relacionadas à taxatividade ou exemplificatividade do rol de procedimentos que os planos são obrigados a cobrir. A agência se posicionou pela taxatividade, ou seja, as operadoras só devem cobrir o que a ANS determina.
Essa tese saiu vencedora no julgamento do STJ (Superior Tribunal de Justiça), em 8 de junho, mas 10 projetos foram apresentados no Congresso para mudar o entendimento. O STF (Supremo Tribunal Federal) também recebeu duas novas ações sobre a constitucionalidade do rol.
Advogado Fábio Santos
“Embora haja uma decisão do STJ que diz que [o rol] é taxativo, de repente tudo se volta contra e o cenário futuro pode ser muito negativo para os planos e para a ANS. Então, eles estão correndo atrás agora para achar um ponto de equilíbrio“, afirma Fürst.
Segundo os advogados, a medida da ANS é uma resposta às críticas. “A ANS sofreu uma pressão popular depois desse julgamento que tivemos sobre o rol. E, agora, a ANS se movimenta pela 2ª vez“, diz Santos.
Em junho, a agência publicou uma resolução que ampliou a cobertura de tratamentos de pessoas com transtorno do espectro autista e outros transtornos globais de desenvolvimento.
“O fim do limite de número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos e fisioterapeutas é mais uma alteração feita pela ANS no rol de procedimentos obrigatórios dos planos de saúde, que já em 2022 teve 22 inclusões de procedimentos”, disse o diretor-presidente da ANS, Paulo Rebello.
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