21 jun Por que os planos de saúde têm cancelado serviços no Brasil? Veja seus direitos

InfoMoney | Jamille Niero | 20.06.2024

Entenda as diferenças nas regras entre planos coletivos e individuais e como seguir em cada situação

Relatos de usuários de planos de saúde com contratos cancelados unilateralmente pelas operadoras ou que não puderam seguir os tratamentos por conta do descredenciamento do prestador de serviço não param de crescer no Brasil.

O problema é quando isso acontece por decisão da empresa, ou seja, sem acordo com os consumidores. Em muitos casos, os cancelamentos vêm atingindo pacientes em tratamento, crianças e contratantes em situação mais vulnerável, como os idosos.

Foi o que aconteceu com o aposentado José Roberto da Costa Pinto, de 72 anos. Ou melhor, com a esposa dele — que teve que parar o tratamento de câncer no início de 2024 devido ao cancelamento do seu plano. Ele relata o caso no episódio desta quinta-feira (20) do Tá Seguro?, videocast do InfoMoney que descomplica o universo dos seguros, já disponível no YouTube e nas principais plataformas de podcast.

Segundo José, ele se sentiu enganado ao descobrir que por ter um plano de saúde coletivo, a operadora de saúde poderia não só cancelar o seu contrato unilateralmente, mas oferecer como alternativa um outro plano sem os hospitais que proporcionam o tratamento da esposa. “Eu nunca imaginei que tivesse uma cláusula que o plano unilateralmente pudesse encerrar o contrato porque existe uma lei que permite isso. Se eu soubesse, se tivesse tido acesso a esse contrato, que me esclarecesse que isso poderia acontecer, eu não teria feito um contrato coletivo, eu teria feito um contrato individual. Como é que eu vou levar minha esposa em outro sistema de saúde sem um prontuário médico? O outro médico vai saber como é que está a situação dela? E se ela piorar de saúde? Quem é o responsável?”, questiona o aposentado.

Para Bruno Maglione, advogado especializado em contratos e sócio do escritório Fernandes Figueiredo Françoso e Petros Advogados, já de cara um dos problemas mais graves no caso de José é a falta de acesso ao contrato. “É o ponto mais sensível e relevante, que é um direito básico do consumidor, é a questão da comunicação, da informação. O consumidor tem que ter acesso a essas informações de maneira clara e inequívoca”, aponta. Além disso, continua Maglione, mesmo que a legislação permita o cancelamento dos contratos pelas operadoras, existem regras a serem seguidas – como a notificação para o consumidor ser avisado em tempo hábil para viabilizar uma portabilidade para outro plano e/ou operadora de saúde. “Tem que dar oportunidade para o consumidor se organizar e não ser pego de surpresa”, reforça o advogado. Ele ressalta ainda uma decisão do STJ (Superior Tribunal de Justiça) que veta o cancelamento de contrato para usuários que estejam no meio de algum tratamento.

Marcos Patullo – advogado especialista em direito à saúde

Regras diferentes

O também advogado Marcos Patullo, especializado em direito à saúde e sócio do escritório Vilhena Silva Advogados, lembra que as regras são diferentes para contratos de planos de saúde coletivos e contratos de planos de saúde individuais. Esse último tipo tem duas regras que acabam regulamentando o produto de uma forma mais restrita do que nos coletivos: a primeira delas é o reajuste, cujo índice máximo aplicável é estipulado pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão que fiscaliza e regulamenta o setor de saúde suplementar no país. A outra é justamente a regra de rescisão do contrato, que só pode ocorrer em caso de inadimplência ou fraude. Essas normas estão na Lei dos Planos de Saúde (Lei 9656/1998).

Já em relação aos planos coletivos, continua Patullo, a ANS editou uma resolução informando que a operadora pode cancelar o plano desde que a medida seja notificada com 60 dias de antecedência. “O problema que eu vejo nisso é que quando falamos de planos coletivos, estamos diante de realidades distintas”, diz. Ele cita pelo menos três grupos diferentes:

• Planos coletivos com muitas vidas (100 ou mais);
• Contratos com menos de 30 vidas;
• Contratos coletivos por adesão, que são os contratos que uma entidade de classe firma com o operador e o consumidor adere individualmente.

Nos últimos dois casos, avalia Patullo, “a vulnerabilidade desse consumidor é igual a de um plano individual ou familiar”. Nos contratos de adesão, o problema é a representatividade por parte dessas entidades que “mal participam de negociações”, como, por exemplo, em reajustes.

Há também os casos em que famílias usam um CNPJ para contratar porque quase não há mais oferta de planos individuais no mercado, já que a regulamentação é mais restrita, e as operadoras acabam deixando de trabalhar com esse tipo de produto. O advogado salienta que 80% dos 51 milhões de usuários de planos de saúde no país são vinculados a contratos coletivos.

E a portabilidade?

Em tese, uma das possibilidades para o consumidor não ficar na mão ao ser notificado que o seu plano de saúde será cancelado é fazer a portabilidade para um outro contrato em outra empresa. Um dos problemas nesse caso, aponta Maglione, é que, na prática, não há notificação (ou não chega no consumidor) e o usuário é surpreendido com o cancelamento já feito, impossibilitando a portabilidade – já que com o plano cancelado o que resta é fazer um novo.

“Muitas vezes, a nova operadora acaba criando uma restrição, implicando em ter que superar as carências do novo plano, muitas vezes inviabilizando o prosseguimento de um tratamento”, comenta.

Segundo Patullo, o mais grave é que muitas vezes a portabilidade não ocorre porque a nova operadora não aceita o usuário, situação conhecida como “seleção de risco” e proibida pela legislação.

O que esperar do acordo Lira x operadoras?

Os especialistas criticam também a falta de transparência no acordo anunciado recentemente pelo presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira (PP-AL), com operadoras de planos de saúde para suspender cancelamentos relacionados a algumas doenças e transtornos.

Patullo conta que nenhum dos clientes do escritório que estão na Justiça para impedir as rescisões de contrato foram acionados pelas operadoras dizendo que iriam rever a rescisão após o anúncio de Lira. Ele também critica a ausência da agência reguladora, a ANS, no debate. “Ela tinha que ter sido protagonista nesse assunto, mas eu não vi uma nota da ANS falando desse assunto”, reforça.

Maglione aponta que não foi apresentado nenhum termo do acordo, nem metas, objetivos ou mesmo diretrizes, deixando o consumidor vulnerável “porque a questão não foi resolvida”. A expectativa, agora, é com a tramitação no Congresso de proposta que modifica a Lei dos Planos de Saúde e impacta esses pontos.

Enquanto isso, resta ao consumidor que se sentir lesado ingressar na Justiça ou, dependendo da urgência do problema, buscar antes a ferramenta de intermediação de conflitos entre beneficiários e operadoras da ANS – a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Pela NIP, a reclamação registrada nos canais de atendimento da agência é automaticamente enviada à operadora responsável, que tem até cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário, nos casos de não garantia da cobertura assistencial, e até 10 dias úteis em casos de demandas não assistenciais.

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