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O presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), Wadih Damous, afirmou que já orientou pessoas próximas a recorrer à Justiça após negativas de tratamento por planos de saúde. A declaração ganhou repercussão porque partiu do dirigente da instituição responsável por regular e fiscalizar o setor.
A fala, no entanto, precisa ser compreendida em seu contexto. Damous esclareceu que isso ocorreu “uma ou outra vez” e em situações nas quais havia laudo médico e o tratamento solicitado estava previsto no rol da ANS. Segundo ele, o episódio evidencia a falta de instrumentos legais para que a agência determine, com a rapidez necessária, a prestação da assistência em um caso individual.
A própria ANS registrou, ao comentar o evento em que ocorreu a declaração, que a judicialização seria “um sintoma, não a causa”. O diretor-presidente defendeu mais poderes instrumentais e cautelares para a agência e afirmou que procedimentos previstos no contrato e no rol não podem ser objeto de negativas sistemáticas ou de postergações.
Mas o que isso significa para quem teve um exame, uma cirurgia, um medicamento ou outro tratamento recusado pelo plano de saúde?
A inclusão do procedimento no rol é um elemento importante para o reconhecimento da cobertura obrigatória, mas o caso deve ser analisado de acordo com o contrato, a segmentação do plano, a indicação médica e as regras específicas do procedimento.
O rol da ANS estabelece a cobertura assistencial mínima obrigatória dos planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e dos contratos anteriores adaptados à Lei dos Planos de Saúde. A cobertura varia conforme a segmentação contratada, que pode ser ambulatorial, hospitalar, obstétrica, odontológica ou de referência.
Alguns procedimentos também estão sujeitos a Diretrizes de Utilização, conhecidas como DUT. Essas diretrizes estabelecem critérios clínicos para a cobertura obrigatória. Por isso, não basta verificar apenas se o nome do tratamento aparece na lista: é necessário conferir as condições regulatórias aplicáveis e a documentação médica apresentada.
Quando o procedimento está abrangido pelo contrato e pelas regras da ANS, uma recusa sem justificativa adequada pode ser questionada. A operadora não pode simplesmente responder que o pedido está “em análise”, “em auditoria” ou “em processamento” por tempo indeterminado.
A manifestação evidencia uma diferença entre a atuação administrativa da ANS e a proteção judicial de um paciente específico.
A ANS possui poderes para regulamentar o setor, fiscalizar operadoras, aplicar penalidades, monitorar a garantia de atendimento e suspender a comercialização de planos que apresentem problemas assistenciais reiterados.
A agência também recebe reclamações e promove a intermediação entre beneficiários e operadoras. Esses instrumentos são importantes e podem solucionar parte dos conflitos sem a necessidade de processo judicial.
Entretanto, a fiscalização administrativa e a eventual aplicação de uma multa não produzem necessariamente, no tempo exigido pela condição clínica, o tratamento de que determinado paciente necessita. Quando há risco de agravamento, interrupção de terapia ou perda da oportunidade de tratamento, a via judicial pode ser avaliada para buscar uma ordem dirigida ao caso concreto.
Isso não significa que toda negativa deva resultar em ação judicial. Significa que cada caso precisa ser analisado de acordo com a urgência, a documentação médica, o contrato e o fundamento utilizado pela operadora.
Sim. A negativa de autorização deve ser formalizada, fundamentada e disponibilizada em formato que permita sua impressão ou download.
A Resolução Normativa nº 623/2024, em vigor desde 1º de julho de 2025, reforçou os deveres de transparência das operadoras. Sempre que o beneficiário apresentar uma solicitação, deve receber um número de protocolo no início do atendimento.
Se o procedimento for recusado, a operadora deve informar de forma detalhada e em linguagem clara:
•o motivo da negativa;
•a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado como fundamento;
•os canais disponíveis para solicitar a reanálise da decisão.
A justificativa deve ser entregue mesmo que o beneficiário não faça um pedido específico para recebê-la por escrito. Respostas genéricas não atendem às exigências da norma.
O documento é importante porque permite verificar se a recusa está baseada no contrato, em uma regra da ANS, em alegação de carência, em ausência de cobertura, em Diretriz de Utilização ou em outro fundamento.
A RN nº 623/2024 estabelece prazos para a resposta às solicitações assistenciais:
Esses são prazos para a resposta da operadora. Eles não substituem os prazos máximos para a efetiva realização de consultas, exames, terapias e internações. Se o prazo assistencial for menor, deve prevalecer o prazo mais curto.
Nos casos de urgência e emergência, a ANS determina atendimento imediato. A Lei nº 9.656/1998 considera emergência a situação que implique risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizada por declaração do médico assistente. A urgência abrange os casos decorrentes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional.
Sim. O beneficiário pode pedir que a Ouvidoria da própria operadora reanalise a solicitação.
No momento da negativa, o plano deve informar essa possibilidade e apresentar os canais da Ouvidoria. O prazo ordinário para resposta à reanálise não pode ser superior a sete dias úteis.
A reanálise pode corrigir uma decisão administrativa, mas não suspende nem amplia os prazos máximos de atendimento. Se o paciente não puder aguardar em razão do quadro clínico, isso deverá ser considerado na escolha da medida adequada.
Não existe uma regra geral que obrigue o beneficiário a concluir uma reclamação na ANS antes de buscar proteção judicial.
A agência recomenda que o consumidor entre primeiro em contato com a operadora, guarde o protocolo e, se o problema não for resolvido, registre uma reclamação em seus canais de atendimento.
A reclamação é encaminhada à operadora por meio da Notificação de Intermediação Preliminar (NIP). Em questões relacionadas à cobertura assistencial, a empresa tem cinco dias úteis para responder ao consumidor. Se não houver solução, a ANS poderá instaurar procedimento administrativo, que pode resultar em penalidade.
Demandas assistenciais (envolvem cobertura de exames, cirurgias, internações ou tratamentos): 5 dias úteis. Demandas não assistenciais (questões sobre reajustes, mensalidades ou contratos): 10 dias úteis
A NIP é um instrumento relevante e pode solucionar o conflito. Entretanto, em uma situação urgente, aguardar a conclusão da via administrativa pode ser incompatível com o tempo clínico do paciente. Nesses casos, é recomendável buscar avaliação jurídica individualizada para verificar quais providências são adequadas.
Uma ação judicial pode conter pedido de tutela de urgência, popularmente conhecido como liminar. De acordo com o artigo 300 do Código de Processo Civil, a medida exige elementos que demonstrem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.
Em conflitos com planos de saúde, a análise costuma considerar documentos como:
•relatório médico detalhado;
•prescrição do tratamento;
•diagnóstico e histórico clínico;
•justificativa sobre a urgência;
•riscos decorrentes do atraso ou da interrupção;
•negativa formal da operadora;
•contrato, carteirinha e comprovantes de pagamento;
•protocolos de atendimento e comunicações com o plano.
A concessão da medida não é automática. O juiz examina as circunstâncias e as provas de cada caso. Por isso, um relatório médico completo pode ser determinante para explicar a necessidade, a urgência e as consequências clínicas da demora.
Os tratamentos fora do rol seguem critérios diferentes daqueles mencionados pelo presidente da ANS.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol constitui referência básica e admitiu a cobertura de procedimento não listado quando atendidos os critérios legais, relacionados à eficácia baseada em evidências científicas ou à recomendação de órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Em setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal, ao julgar a Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 7.265, estabeleceu cinco requisitos cumulativos para que a Justiça determine a cobertura de tratamento fora do rol:
1.prescrição por médico ou odontólogo assistente;
2.inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente para inclusão do tratamento;
3.inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol;
4.comprovação científica de eficácia e segurança;
5.registro do tratamento na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
O STF também estabeleceu a necessidade de demonstrar que houve negativa, demora excessiva ou omissão da operadora. Portanto, a prescrição médica permanece essencial, mas pode não ser suficiente, isoladamente, nos casos de tratamento extrarrol.
Dados do Conselho Nacional de Justiça mostram que a judicialização da saúde suplementar tem dimensão relevante. Entre agosto de 2024 e julho de 2025, foram registrados 123 mil casos novos no primeiro grau e 108 mil no segundo grau. Esses números correspondem a entradas em graus de jurisdição distintos e não devem ser somados como se representassem necessariamente processos únicos.
Na Justiça Estadual, 69% das liminares examinadas foram deferidas. O percentual de procedência das demandas de saúde suplementar foi de 82%. Medicamentos e tratamentos médicos corresponderam a 69% dos assuntos analisados.
Os percentuais ajudam a compreender a dimensão do problema, mas não representam garantia de resultado. Cada processo depende de suas próprias provas, das características do contrato e da legislação aplicável.
Diante da recusa, o beneficiário pode adotar algumas providências para documentar o caso:
1.Anote o protocolo da solicitação e de todos os contatos com a operadora.
2.Obtenha a negativa formal, com o motivo, a cláusula contratual ou o dispositivo legal invocado.
3. Peça um relatório médico detalhado, que explique o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e os riscos da demora.
4. Reúna o contrato e os documentos do plano, além de exames, receitas e comprovantes de pagamento.
5. Solicite a reanálise pela Ouvidoria da operadora quando o tempo clínico permitir.
6. Registre uma reclamação na ANS, se a medida for compatível com a urgência do caso.
7. Busque orientação jurídica individualizada se a negativa for mantida, se houver risco à saúde ou se o tratamento não puder aguardar.
Não existe uma resposta única. A reclamação à ANS pode levar a operadora a rever a negativa e também permite que a agência monitore e fiscalize o comportamento do plano.
A via judicial, por sua vez, pode ser necessária quando o paciente precisa de uma providência individual em tempo incompatível com a tramitação administrativa. A escolha depende da urgência, da justificativa da recusa e das provas disponíveis.
A declaração do presidente da ANS não deve ser interpretada como incentivo indiscriminado à judicialização. Ela revela, contudo, que o próprio regulador reconhece uma dificuldade concreta: em determinadas situações, fiscalizar ou punir a operadora posteriormente não é suficiente para assegurar o tratamento no momento em que o paciente precisa.
Se um procedimento foi recusado, a análise deve começar pela documentação. A presença do tratamento no rol, a segmentação do plano, as condições contratuais, as regras da ANS e a fundamentação médica são elementos que ajudam a definir o caminho adequado.
A cobertura é obrigatória quando o procedimento está abrangido pelo tipo de plano contratado e são atendidas as regras aplicáveis. A negativa deve ser fundamentada e pode ser questionada conforme as circunstâncias do caso.
Sim. A operadora deve formalizar a recusa, explicar o motivo e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado. O documento deve permitir impressão ou download.
Não há uma exigência geral de esgotamento da via administrativa. A reclamação pode solucionar o problema, mas uma situação urgente pode justificar avaliação jurídica imediata.
A prescrição é uma prova central, mas a cobertura também depende do contrato, do tipo de plano e das regras aplicáveis ao procedimento. Nos tratamentos fora do rol, devem ser observados os requisitos fixados pelo STF.
As informações deste artigo possuem caráter exclusivamente informativo, com base na legislação e jurisprudência vigentes à época da atualização, não substituindo a análise individualizada de um profissional habilitado.
Tatiana Kota
Conteúdo publicado em: 15/09/2026
Autoria técnica: Tatiana Kota, advogada do Vilhena Silva Advogados – OAB: 238.323
Revisão jurídica:Equipe Vilhena Silva Advogados
