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O tratamento contra o câncer de próstata, como a prostatectomia radical, radioterapia e hormonoterapia, pode resultar em disfunção erétil grave. Em muitos casos, especialmente quando não há resposta satisfatória a medicamentos, o implante de prótese peniana se torna a alternativa clinicamente indicada para restaurar a função sexual e melhorar a qualidade de vida do paciente.
Entre os modelos existentes, a prótese peniana inflável é uma das mais modernas. Ela simula o mecanismo natural de ereção e oferece mais controle e discrição ao paciente, sendo composta por reservatório, cilindros e uma bomba.
Um paciente de 54 anos, após enfrentar adenocarcinoma de próstata e tratamento completo (cirurgia, radioterapia e doença de Peyronie), recebeu indicação médica expressa para o implante da prótese peniana inflável AMS-700. A recomendação foi feita após falha dos tratamentos medicamentosos.
Apesar da urgência clínica e da documentação médica adequada, o plano de saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que a prótese peniana inflável não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, com base em cláusula contratual.
É importante esclarecer que o fato de um procedimento não estar listado no rol da ANS não isenta a operadora de saúde da obrigação de custeá-lo, especialmente quando há indicação médica fundamentada e o tratamento atende critérios de segurança e eficácia reconhecidos.
O entendimento consolidado pelos tribunais é de que o médico assistente tem autonomia para indicar o tratamento mais adequado, cabendo ao plano de saúde a cobertura contratual da doença. O Superior Tribunal de Justiça já decidiu que:
“O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não o tipo de tratamento necessário para a respectiva cura.”
(REsp 668.216/SP, STJ)
Diante da recusa do plano, o paciente buscou amparo judicial. A 4ª Vara Cível de São Paulo determinou que a operadora custeasse integralmente o procedimento, incluindo a prótese inflável AMS-700. A sentença apontou a abusividade da negativa, reforçando que a decisão sobre o material cirúrgico cabe ao profissional médico, e não à operadora.
A magistrada ainda se baseou na Súmula 102 do TJSP, que afirma:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de natureza experimental ou por ausência no rol da ANS.”
Se o plano de saúde negar a cobertura de uma prótese peniana inflável ou outro procedimento indicado por um médico, o beneficiário tem o direito de contestar essa decisão, inclusive por meio de ação judicial, quando necessário.
Importante: Este conteúdo possui caráter exclusivamente informativo. Para orientações específicas e decisões sobre tratamentos ou ações legais, é fundamental consultar um profissional da saúde ou advogado especializado.
