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De acordo com estudos apresentados no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o PSMA Lutécio-177 proporcionou melhores respostas oncológicas (redução de PSA) e menos efeitos adversos graves quando comparado à quimioterapia.
Por se tratar de uma terapia nova, é comum que o plano de saúde se recuse a cobrir, alegando que o tratamento com PSMA Lutécio-177 não foi incluído no Rol de Procedimento da ANS. Porém, a recusa é considerada abusiva.
Importante destacar que, o Rol de Procedimentos da ANS prevê apenas as coberturas mínimas a serem disponibilizadas aos beneficiários. Todavia, não exclui a garantia de outros exames e procedimentos necessários ao tratamento das doenças cobertas. Visto que a atualização dos procedimentos cobertos não acompanha, na velocidade necessária, a evolução da ciência médica.
Nesse caso, o argumento usado pelas operadoras é insuficiente. Inclusive, a negativa de cobertura afronta a Lei 9656/98, bem como as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Portanto, se há indicação do médico especialista para um tratamento mais moderno, ou quando não há outra opção terapêutica para tratar a doença, o plano de saúde deve custear o tratamento, seja ele previsto no Rol da ANS ou não.
Após receber o grave diagnóstico de câncer de próstata avançado, o paciente foi submetido a diversas sessões de radioterapias e quimioterapias. Porém, devido ao avanço e agressividade da doença, o médico prescreveu, em caráter de urgência, a terapêutica com tratamento PSMA Lutécio-177.
Sem condições financeiras de arcar com o tratamento, o paciente solicitou a cobertura através de seu plano de saúde. Entretanto, o plano de saúde negou a cobertura do medicamento por ausência de previsão no Rol da ANS.
Diante da negativa e necessidade de realizar o tratamento quanto antes, não restou outra alternativa ao paciente, senão ingressar com uma ação judicial para garantir seus direitos. Confira abaixo como foi o passo a passo desse processo.
Primeiramente, ele reuniu todos os documentos necessários para expor e comprovar os fatos perante o Poder Judiciário. Nesse caso, os principais documentos foram:
Em seguida, com todos os documentos em mãos, o paciente buscou um advogado que foi seu representante perante o Poder Judiciário. Nesse momento, ela selecionou um profissional especialista na área de direito à saúde, que tinha experiência e conhecimento para expressar seu pedido corretamente para o juiz. Definitivamente, o paciente corria contra o tempo e o pedido de liminar precisava ser eficaz.
Posteriormente, o advogado analisou toda a documentação, estudou com sua equipe todas as possibilidades específicas para o caso do paciente, preparou a ação judicial e deu início ao processo perante a Justiça. Nesse caso, através do pedido de liminar, a equipe de advogados exigiu que o plano de saúde custeasse a cobertura imediata e contínua do tratamento oncológico com a terapia PSMA Lutécio-177, conforme prescrito pelo médico.
Ao analisar o caso, o juiz da 8ª Vara Cível do Foro Central Cível da Comarca de São Paulo, entendeu que o plano de saúde deveria arcar com a cobertura integral do tratamento, especialmente com a terapia PSMA Lutécio-177, até alta médica definitiva.
Desse modo, amparado pela liminar concedida, o paciente teve seus direitos assegurados e pôde dar continuidade ao tratamento oncológico.
Fique atento e questione os seus direitos. Se houver qualquer negativa por parte do seu plano de saúde, converse com advogados especialistas na área de direito à saúde e lute pelo seu tratamento médico.
