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Dificuldades para conseguir autorização de exames, cirurgias e outros procedimentos são o principal motivo de reclamação dos consumidores contra planos de saúde. É o que mostra levantamento do Instituto Ética Saúde (IES) feito com base em dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que analisou 334,6 mil Notificações de Intermediação Preliminar (NIPs) registradas de julho de 2025 a junho de 2026.
Cerca de 80% (268.277) das reclamações eram assistenciais, ou seja, relacionadas diretamente ao acesso ao cuidado. Segundo o levantamento, nesse universo, as queixas sobre autorização e regulação de procedimentos somaram 82.549 registros (30,77%).
Na sequência aparecem problemas ligados ao rol de cobertura (19,38%), rede credenciada (16,61%), reembolso (14,83%) e descumprimento do prazo máximo de atendimento (14,75%). Juntos, esses cinco motivos respondem por 77,2% de todas as NIPs analisadas pelo IES.
Índice de reclamações contra planos de saúde
As entidades que representam as operadoras dizem que uma reclamação registrada não significa necessariamente que tenha havido irregularidade.
A Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde) afirma que “divergências podem gerar reclamações, mesmo quando não há descumprimento contratual”. A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) destaca que as NIPs recuaram 13,7% entre 2024 e 2025.
Já a ANS afirma que vem adotando medidas para tornar a fiscalização mais ágil e estimular as operadoras a prevenir falhas no atendimento (leia mais abaixo).
Para Filipe Venturini, diretor executivo do Instituto Ética Saúde, a concentração das queixas indica que os problemas enfrentados pelos usuários dos planos não são casos isolados. “A concentração de 77,2% das reclamações em apenas cinco problemas relacionados ao acesso evidencia um problema estrutural e operacional na relação entre operadoras e beneficiários”, afirma.
Segundo ele, os dados apontam dificuldades recorrentes especialmente em etapas essenciais, como a autorização de exames, cirurgias e outros procedimentos. A autorização de procedimentos, inclusive, fica na liderança das reclamações em todos os meses analisados.
Advogada Renata Vilhena Silva, especialista em direito à saúde
Para a advogada Renata Vilhena Silva, especialista em direito à saúde, pacientes com câncer estão entre os que mais enfrentam conflitos com as operadoras. “A situação mais comum que leva o consumidor a reclamar de atendimento dos planos de saúde são os casos de oncologia, nos quais os tratamentos são longos e caros.”
Segundo ela, há divergências frequentes relacionadas ao rol da ANS (lista que define os procedimentos cobertos pelos planos) e também a medicamentos que constam na lista, mas têm diretrizes de utilização diferentes da indicação feita ao paciente.
A experiência do engenheiro químico aposentado Milton Coster, de 86 anos, mostra como uma autorização pode se transformar em um problema mesmo depois de o procedimento ser realizado. Cliente de um plano familiar desde 1993, ele precisou passar por uma cirurgia cardíaca para tratar um problema na válvula aórtica.
Segundo Coster, após uma série de exames e do relatório médico informando a necessidade da cirurgia, o procedimento foi autorizado pelo plano e realizado normalmente. Dois meses depois, porém, ele recebeu do hospital uma cobrança de quase R$ 170 mil, sob a alegação de que a operadora não havia autorizado.
“Fiz vários exames que constataram esse problema na válvula e o plano sabia disso. Entramos com o pedido da cirurgia, aguardamos 21 dias ou até mais para a operadora responder e a resposta foi que a cirurgia poderia ser feita. Como depois de tudo dizem que não autorizaram?”, diz o aposentado, que precisou recorrer à Justiça para contestar a cobrança e ainda aguarda o desfecho.
Francineide Marinho, advogada do programa de saúde do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor), diz que as reclamações dos usuários refletem dificuldades recorrentes enfrentadas pelos beneficiários no acesso aos serviços contratados. “Negativas de coberturas e dificuldades de acesso a tratamentos e procedimentos são problemas históricos dos consumidores de planos de saúde”, afirma. Para ela, a repetição dos problemas envolvendo cobertura, rede credenciada e prazos indica falhas relevantes na prestação dos serviços e reforça a necessidade de fortalecer a regulação e a fiscalização no país.
A advogada lembra que, desde 2025, a regulamentação da ANS determina que a negativa de autorização de qualquer procedimento seja informada de maneira detalhada, em linguagem clara, com indicação do motivo e da cláusula contratual ou dispositivo legal que a justifique. A orientação ao consumidor é guardar protocolos e sempre solicitar a negativa por escrito.
A própria ANS afirma em nota enviada à reportagem que, quando uma reclamação é registrada por meio da NIP, a operadora tem até cinco dias úteis para resolver problemas relacionados à cobertura assistencial. Se não houver solução, a agência pode instaurar processo administrativo e aplicar sanções, como multas.
Segundo a ANS, a Taxa de Intermediação Resolvida, que mede as demandas solucionadas após a mediação da agência, foi de 78,2% entre julho de 2025 e junho de 2026, ante 79,8% no período anterior. A ANS informou ainda que o número total de reclamações caiu 1,6% na comparação entre os dois períodos.
As entidades que representam as operadoras afirmam que uma reclamação registrada não significa necessariamente que tenha havido irregularidade. Bruno Sobral, diretor-executivo da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar), destaca que o setor atende cerca de 53 milhões de beneficiários, que realizaram mais de 2 bilhões de procedimentos em 2025. Segundo ele, “divergências podem gerar reclamações, mesmo quando não há descumprimento contratual ou regulatório por parte das operadoras”.
A FenaSaúde afirma ainda que cerca de 95% das solicitações de autorização são processadas imediatamente e que casos mais complexos podem exigir análise técnica, documentação complementar ou junta médica. Para a entidade, a autorização prévia exigida permite verificar se o pedido está de acordo com as regras de cobertura previstas no contrato e na regulamentação da ANS.
Em nota, a Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde) afirma que as manifestações dos beneficiários devem ser vistas como oportunidades de aprimoramento e ressalta que as NIPs recuaram 13,7% entre 2024 e 2025. Afirma ainda que as operadoras investem em tecnologia e mecanismos de validação para identificar irregularidades e proteger os recursos destinados à assistência.
Para o Instituto Ética Saúde, uma das medidas necessárias para reduzir os conflitos é tornar os processos de autorização mais eficientes e previsíveis, com critérios claros, respostas dentro dos prazos e justificativas fundamentadas para eventuais negativas.
Em resposta à reportagem, a ANS fez uma ressalva em relação à forma como os dados foram apresentados no levantamento. Segundo a agência, foram registradas 333.203 demandas médico-hospitalares no período, sendo 267.304 assistenciais – número um pouco menor do que o apresentado pelo IES.
A ANS afirma que não é possível dizer que “problemas relacionados à autorização de exames, cirurgias e outros procedimentos, isoladamente, lideram as reclamações assistenciais”, já que o subtema “Regras para Acesso aos Atendimentos” reúne diferentes situações de negativa ou dificuldade de acesso às coberturas contratadas em razão de mecanismos de regulação adotados pelas operadoras.
A ANS afirma que vem adotando medidas para tornar a fiscalização mais ágil e estimular as operadoras a prevenir falhas no atendimento. Desde maio de 2026, está em vigor um novo modelo de fiscalização, que combina ações de orientação, prevenção e punição de acordo com a gravidade de cada caso. A agência também destaca regras de transparência na relação com os beneficiários, como a obrigação de manter e fornecer, sem custo, registros das interações feitas pelos canais de atendimento.
