25 out Com tantos problemas, qual é a solução para os planos de saúde?

Veja Saúde | Por Renata Vilhena e Tatiana Kota

Ter um plano de saúde é um bom negócio, especialmente para empresas. Já para os consumidores, um plano de saúde nem sempre representa segurança e garantia de cuidado. De acordo com dados divulgados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) em maio deste ano, houve um aumento de 843.601 beneficiários de planos médico-hospitalares em comparação ao mesmo período do ano anterior.

Em um mercado que cresceu exponencialmente, totalizando 51.081.551 usuários em assistência médica privada, os problemas crescem no mesmo ritmo. Ou melhor: nunca deixaram de existir. Recentemente, cerca de 30 mil beneficiários foram surpreendidos com uma notificação prévia de 30 dias, informando sobre o cancelamento de seus planos de saúde. Entre esses usuários, estavam predominantemente pessoas com doenças graves, em tratamento e idosos.

Nos últimos anos, beneficiários de operadoras de planos de saúde sofreram com as mudanças no setor de saúde suplementar. As operadoras ajustaram suas carteiras de clientes, resultando em rescisões em massa de contratos considerados não lucrativos.

Dra. Renata Vilhena Silva – advogada especialista em Direito à Saúde

A questão virou uma bola de neve. O curto prazo de aviso prévio dificultou o acesso a outros planos no mercado, pois muitos exigem um CNPJ com mais de seis meses de existência. Além disso, o setor de saúde privada fechou as portas para consumidores idosos, deficientes, com doenças graves ou com transtorno do espectro autista (TEA). Devido ao aumento das reclamações registradas pelos beneficiários, o presidente da Câmara dos Deputados, Arthur Lira, firmou um acordo com entidades do setor para suspender a rescisão de contratos de pacientes com enfermidades graves ou TEA.

A saúde privada tem regras próprias, reguladas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Trata-se de uma instituição que deveria priorizar a boa relação de consumo entre as empresas e os consumidores, mas não é bem assim que acontece.

Para evitar o abandono de pacientes em tratamento médico e prevenir um colapso do sistema, o art. 14 da Lei n.º 9.656/98 proíbe a seleção de risco. Isso significa que é ilegal discriminar consumidores com base em sua condição de saúde ou idade. Para reforçar essa proteção, a Agência editou a Súmula Normativa n.º 27/2015, garantindo a proteção de todos os membros de planos coletivos empresariais ou por adesão.

Contudo, essas medidas não são suficientes para coibir práticas abusivas das operadoras de planos de saúde, que muitas vezes impedem a adesão de beneficiários, negando a eles o acesso à saúde privada. A ANS e o Poder Judiciário rechaçam essas barreiras injustificadas impostas pelas operadoras de planos de saúde, porém, a primeira praticamente não age para conter esses abusos.

Para entender essa afirmação, temos que compreender como funciona o mercado. O sistema de planos de saúde oferece três modalidades principais de contratos, cada uma com características distintas: individuais/familiares, empresariais e coletivos por adesão.

A ANS oferece proteção aos convênios individuais ou familiares ao limitar o índice de reajuste anual e proibir a rescisão unilateral, exceto em casos de fraude ou falta de pagamento. No entanto, devido a um histórico de suspensão de serviços de saúde, especialmente cancelamentos unilaterais sem notificação adequada de inadimplência, uma nova regra entrará em vigor em 1 de setembro de 2024 (Resolução Normativa n.º 593/2023), permitindo o cancelamento do plano por inadimplência de no mínimo duas mensalidades não pagas, consecutivas ou não, dentro de um período de 12 meses, com aviso prévio.

Dra. Tatiana Kota, advogada especialista em Direito à Saúde

A rescisão é proibida se o usuário, seja titular ou dependente, estiver internado. No entanto, após a alta hospitalar, a operadora está autorizada a prosseguir com o cancelamento do contrato se o consumidor não quitar as mensalidades devidas.

No caso dos planos empresariais, que representam mais de 70% do mercado, e os coletivos por adesão, os contratos podem ser rescindidos unilateralmente, a qualquer momento e sem justificativa. Em 2014, devido à evidente falha regulatória sobre o assunto, o Procon Estadual do Rio de Janeiro ingressou com uma ação judicial contra a ANS, que resultou em uma decisão que anulou o parágrafo único do art. 17, que permitia a rescisão imotivada de contratos empresariais ou coletivos por adesão após 12 meses de vigência e com aviso prévio de 60 dias. Em resposta, a ANS editou a Resolução Normativa n.º 557/2022, para estabelecer que a regra de rescisão deve constar claramente no contrato.

Outra estratégia das operadoras de planos de saúde é focar na venda de produtos com mensalidades mais baixas, mas com cobrança de coparticipação. Nessa modalidade, o beneficiário paga um adicional fixo ou uma porcentagem pelo uso dos serviços médicos, sob a justificativa de um atendimento mais sustentável. O aumento desse modelo de plano impulsionou novos abusos das operadoras, que passaram a cobrar a divisão das despesas médicas sem qualquer limitação de percentual.

A ANS já havia estabelecido um limite máximo de coparticipação de 40% pela Resolução Normativa n.º 433/2018, mas essa regra foi revogada posteriormente. Recentemente, a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a abusividade dessa cobrança em um caso envolvendo uma criança com paralisia cerebral, determinando que a coparticipação não pode exceder 50% do valor contratado entre a operadora de plano de saúde e o prestador de serviço. Atualmente, a regra permite a cobrança de coparticipação de 50% em internações psiquiátricas após 30 dias.

A portabilidade de carências na troca de plano é um outro mecanismo relevante no sistema de saúde suplementar. Isso permite que o usuário mude, sem o cumprimento de novos períodos de carência e sem enfrentar restrições para doenças preexistentes, desde que o plano de destino seja compatível. Em uma contratação nova, os períodos de carência são de 30 dias para consultas e exames, 6 meses para internações hospitalares e 24 meses para procedimentos de alta complexidade relacionados a doenças preexistentes.

A compatibilidade de planos pode ser verificada no site da ANS, através do Guia ANS de Planos de Saúde. No entanto, há falhas evidentes nesse sistema, pois a tabela disponível não corresponde aos valores reais e nem todas as opções estão disponíveis para contratação ou adesão.

A lista de problemas não para por aí. Os aumentos nos preços dos planos de saúde também tiram o sono do consumidor. A ANS estabelece um teto de aumento apenas para planos individuais ou familiares, que representam 17% do total de usuários de planos privados de assistência à saúde. Neste ano, o índice de reajuste para esses produtos foi de 6,91%. Para as demais modalidades, os índices anuais são negociados livremente, resultando em aumentos que às vezes chegam a 80%, sem qualquer justificativa da operadora. Reajustes como esses têm um único objetivo: expulsar o consumidor do convênio.

Após sucessivos excessos, uma solução parece surgir: o Projeto de Lei n.º 1174/2024, em tramitação no Congresso Nacional, propõe obrigar as operadoras a oferecer e comercializar planos individuais, visando garantir proteção aos consumidores contra cancelamentos unilaterais em momentos de maior necessidade de serviços médicos. Outro projeto, o n.º 7419/2006, proposto pelo deputado Duarte Júnior (PSB-MA), busca alterar a Lei n.º 9.656/98, conhecida como Lei dos Planos de Saúde, para proibir a rescisão unilateral de planos privados.

Afinal, qual é a solução da ANS para o tema? Com efeito, não há mecanismos adequados para garantir a proteção dos beneficiários de planos de saúde, e muitas questões importantes permanecem sem solução.

Neste cenário de desamparo, a vulnerabilidade dos consumidores é evidente. Resta ao beneficiário buscar o acolhimento do Poder Judiciário para garantia dos seus direitos e o aumento das demandas judiciais é um claro reflexo de que o setor necessita de uma maior intervenção da ANS.