14 nov Planos de saúde: queixas sobre rede credenciada triplicam. Saiba seus direitos
O Globo | Luciana Casemiro — Rio | 14/11/2022 | Rafael Robba
Reclamações mais frequentes na ANS são retiradas de profissionais e clínicas da lista, encolhendo a cobertura do serviço
Há uma insatisfação crescente dos usuários dos planos de saúde com alterações nas redes credenciadas pelas operadoras. Além da sensação de que a lista de prestadores está encolhendo, há uma queixa frequente de falta de informação clara e ostensiva sobre as mudanças.
Na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as reclamações sobre descredenciamento de profissionais, clínicas e laboratórios mais que triplicou este ano, comparado a 2019: 2.173 contra 642. Em relação à rede hospitalar, as queixas registradas até o dia 10 deste mês já ultrapassam as de 2019: 1.263 contra 1.200.
Para a carioca Ângela Firmino, pensionista, de 68 anos, uma das evidências da redução de prestadores é a dificuldade de marcar consulta com especialistas. Em agosto, ela escreveu para esta seção reclamando que só conseguia agendar ortopedista e endocrinologista pela Amil para 2023.Em outubro, após uma internação de dez dias por conta de um AVC, diz, o prazo para ver um neurologista era um mês:
— Só consegui marcar com intermediação da “Defesa do Consumidor”. Já pensei em trocar de plano, mas acho que vai ser o mesmo problema.
Cliente da SulAmérica desde 1997, a pesquisadora Sandra Dorgan, de 64 anos, após muitas perdas na rede credenciada, decidiu ir à Justiça diante das últimas mudanças:
— Perdi muita coisa ao longo desses anos, mas nunca tanto quanto agora. Nem vou mais a médicos credenciados, pois a sensação é de estar no SUS, um cliente a cada 15 minutos. Liguei para pedir informação sobre as mudanças e me mandaram olhar no site — conta.
Já a agente de viagens Daniela Oliveira, de 38 anos, destaca a mudança brusca na rede hospitalar feita pela Prevent Senior desde que chegou ao Rio há um ano:
—Mudei para Prevent Senior porque era um preço melhor e uma rede boa. Mas a operadora já descredenciou Samaritano e Pró-Cardíaco e agora avisou sobre a saída do Vitória. E não há substituição por hospitais similares.
ANS elabora nova regra
Rafael Robba – Vilhena Silva Advogados
Rafael Robba, advogado especializado em Saúde, do Vilhena Silva Advogados, diz que as queixas sobre rede credenciada da SulAmérica explodiram em outubro, assim como aconteceu com a Amil no fim de 2021 para o início deste ano, num claro movimento de redimensionamento de rede.
— A lei de planos de saúde em conjunto com o Código de Defesa do Consumidor garantem proteção adequada ao consumidor, tanto a respeito da substituição quanto à informação, mas a ANS tem feito vista grossa— avalia.
Paulo Rebello, presidente da ANS, afirma, no entanto, que, apesar do aumento das reclamações, o acompanhamento feito pela agência não aponta irregularidade no mercado. Mas admite que há uma tendência de concentração de atendimento num número menor de prestadores, no sentido de aumento de eficiência.
— O que a gente cobra é garantia do atendimento dentro do prazo estabelecido pelas normas — destaca.
Apesar de não identificar problema na assistência, a ANS reconhece que há problemas na regulação das mudanças na rede. A agência está finalizando uma nova regulação que incluirá análise de impacto para retirada de hospitais, informação individualizada a usuários sobre as alterações e ainda portabilidade sem carências em caso de mudanças na rede. A resolução normativa está na Procuradoria Federal para análise.
— Um dos nossos objetivos é garantir uma comunicação mais eficiente ao consumidor, que sem dúvida é um problema. A expectativa é que a norma entre em vigor até o início do ano — diz Rebello.
O que dizem as empresas
Procurada, a Amil afirma que a “gestão da rede, tanto a credenciada quanto a própria, é uma das principais alavancas de eficiência” do setor. E enfatiza que a melhor forma de se manter informado sobre as alterações são as plataformas on-line, site e aplicativo da empresa.
A Amil diz ainda que a frequência de uso dos beneficiários é o maior direcionador para avaliação da rede.
Quanto à tendência de concentração de serviços em um número menor de prestadores, ressalta que “manter uma rede ótima” não significa “reduzir o acesso, mas realizar a calibração constante entre a oferta do mercado de serviços médicos, os acordos de contratação desses serviços, as necessidades médicas dos beneficiários e os parâmetros da regulação”.
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Já a Prevent Senior afirma que o descredenciamento de hospitais citados por Daniela foram solicitados unilateralmente pela Rede Américas, dona dos hospitais. A operadora diz ter tentado reverter a medida, sem êxito. E ressalta que o “atendimento aos beneficiários do Rio de Janeiro está garantido, em qualquer nível de complexidade”.
A SulAmerica diz ter feito “ajustes na rede de atendimento laboratorial na cidade de São Paulo, para alguns planos Exato e individuais”. E destaca seguir as normas da ANS e atuar para que seus prestadores orientem adequadamente os consumidores. A operadora acrescenta que Sandra foi comunicada do ajuste na rede e não houve registro de queixa.
A regra atual e as novidades
- Hospitais: Pode-se substituir hospital da rede credenciada por outro equivalente. É preciso comunicar o cliente e à ANS 30 dias antes. Hoje, essa comunicação não precisa ser individualizada.
- Médicos, clínicas e laboratórios: Esses prestadores só podem ser descredenciados se forem substituídos por equivalente. Não há necessidade de autorização, nem comunicação à ANS. Mas os beneficiários devem ser informados via site e pela Central de Atendimento, com 30 dias de antecedência. A informação deve estar disponível para consulta por 180 dias.
- Redução da rede: No caso de redução de rede, é necessária a autorização da ANS. Além disso, redução de rede hospitalar a pedido da operadora só pode acontecer caso o hospital não tenha feito internação nos 12 meses anteriores à solicitação de exclusão. Se tiver ocorrido ao menos um atendimento no período, a operadora deverá mantê-lo ou substitui-lo.
- Saída solicitada pelo prestador: A rescisão contratual poderá ser feita desde que a operadora comprove que o interesse da exclusão partiu do prestador e que ela não o motivou, por exemplo, com descumprimento de contrato.
- Condições: Os prestadores indicados como substitutos deverão estar localizados no mesmo município do que está sendo substituído. Em caso de indisponibilidade, a operadora poderá indicar substituto em cidades limítrofes ou região saúde.
- As novas regras: Entre as novas regras que estão em análise, a ANS antecipa que haverá avaliação de impacto para retirada de hospitais da rede. Será obrigatória a substituição sempre que o prestador excluído for um dos mais utilizados do plano. Haverá novas regras para comunicação das mudanças na rede hospitalar, inclusive de forma individualizada. A nova regra garantirá direito à portabilidade de carências nos casos de alteração de rede hospitalar no município de residência ou no município de contratação do plano do beneficiário.
- A quem reclamar: Em caso de problemas com descredenciamento ou redução de rede, o consumidor pode denunciar pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou via formulário eletrônico (bit.ly/3SBBDXO).
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