15 abr Reajuste de planos coletivos: entenda o cálculo para pequenos e grandes contratos

Seus Direitos | Reajuste de Planos Coletivos

Muitas pessoas e empresas aproveitam os primeiros meses do ano para colocar a vida financeira em ordem. Na hora de fazer as contas, o plano de saúde costuma ser uma das maiores preocupações, pois os reajustes das mensalidades costumam ser anunciados no mesmo período.

Os reajustes de planos individuais são controlados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que estipulou este ano um teto de 9,63%. O problema reside nos planos empresariais ou coletivos, que não são regulados.

Cada operadora pode estabelecer o aumento que julgar mais conveniente, baseado em cálculos que levam em consideração o uso de idas ao médico e de internações e os valores de medicamentos, entre outros itens.

A ausência de um percentual máximo de reajuste faz com que muitos contratos de planos de saúde coletivos recebam aumentos muito além do esperado. Quando se trata de uma pequena empresa, com beneficiários que são familiares, o impacto é grande.

E mesmo quando o plano de saúde coletivo é contratado por um estabelecimento de maior porte, com mais funcionários, há situações que surpreendem.  Foi o caso de uma empresa de São Paulo, que tem dois contratos e recebeu reajustes de 212%  e 218% recentemente.

Empresário recorre à Justiça por conta de aumento

O valor de um dos planos, voltado para funcionários que trabalham na capital, saltou de R$ 40 mil para R$ 125 mil, um reajuste de 212% Em outro contrato, que a empresa firmou para oferecer o plano de saúde para colaboradores do interior do estado, o reajuste foi de 218%. Inconformado, o empresário procurou a Justiça questionando o aumento e solicitando a restituição dos valores que ele considerou abusivos.

Especialista explica direitos dos usuários de planos de saúde coletivos

Fabio Santos – Advogado especialista em direito à saúde

O advogado Fábio Santos, do Vilhena Silva Advogados, explica que o único mecanismo que os usuários têm para saber se estão tendo aumentos muito altos é a consulta aos painéis de reajuste e de precificação dos planos coletivos. Divulgados pela ANS em fevereiro deste ano, os dados mostram qual foi o reajuste médio praticado pelas empresas do setor no ano anterior.

“Essas informações possibilitam que o consumidor possa fazer uma análise mais precisa na hora de contratar ou mudar de plano de saúde. Com esses dados, ele consegue, pelo menos sob esse parâmetro de aumento de preço, ver qual operadora tem cobrado mais ao longo dos últimos anos e ficar mais resguardado”, avalia.

 

Especialista em Direito à Saúde, Fábio diz que as dúvidas sobre o tema são comuns. Muitos usuários não têm ideia de como os reajustes de planos de saúde são calculados e nem se há diferenças entre os contratos de pequenas e grandes empresas. Para esclarecer essas questões, conversamos com o advogado.

Confira as principais dúvidas:

A ANS divulga uma média dos aumentos praticados pelos planos de saúde coletivos para nortear os usuários. Já há um novo índice?

Sim, no fim de fevereiro, a agência atualizou as informações relativas a 2023 e revelou que o aumento médio praticado pelas empresas para planos coletivos, no ano passado, foi de 14,38%, quase três pontos acima do observado em 2022. Este valor ajuda os usuários a terem uma ideia do que o mercado vem oferecendo, possibilitando que encontrem opções dentro do orçamento.

Isso é muito? Como os reajustes empresariais são calculados?

Os valores são influenciados por uma série de fatores, como a frequência de utilização do plano e a sinistralidade.

A sinistralidade, que é uma espécie de balanço do contrato, pode ser positiva, quando o plano de saúde é acionado poucas vezes, ou negativa, quando a empresa tem mais gastos com as despesas médicas e hospitalares do que o previsto inicialmente, o que leva  à possível necessidade do reajuste.

Outros fatores, como a alteração no preço de medicamentos e procedimentos médicos, e a incorporação de novas terapias no Rol de Procedimentos da ANS, também têm reflexo no cálculo, impactando o  valor do plano de saúde coletivo.

A inflação médica, que ocorre, por exemplo, quando uma consulta de R$100 reais passa a valer R$120, é outra causa. Nesses casos, as operadoras também costumam ajustar o valor da mensalidade.

Quais os abusos mais comuns?

O principal problema enfrentado pelos beneficiários dos planos de saúde tem sido a falta de informação sobre o reajuste. As operadoras não esclarecem de forma objetiva como os cálculos foram feitos e porque aquele valor será aplicado, apesar de a fórmula do aumento ter que constar do contrato.

Informações claras evitam dúvidas comuns, como a de usuários de planos coletivos que não entendem porque tiveram reajuste de mais de 20% enquanto os beneficiários de planos individuais foram majorados em pouco mais de 9%.

Os reajustes são diferentes para os contratos de pequeno porte?

Geralmente esses planos menores são formados por pessoas da mesma família, que fazem parte de uma mesma empresa. Numa carteira dessas, com poucas vidas, quando um beneficiário fica doente e o tratamento é longo, a utilização do plano é intensa. Então, a tendência é que, no ano seguinte, o aumento seja alto  para recompor o custo que a operadora teve.

Por conta disso, em 2013, a ANS instituiu que os contratos com menos de 30 vidas seriam agrupados para que fosse reduzida a sinistralidade. Com a medida, os gastos foram diluídos em milhares de outras carteiras, como se fossem uma empresas de grande porte. Desta forma, se algumas pessoas usarem muito o plano de saúde e outras, pouco,  há um impacto menor  e a tendência é que o reajuste diminua para um patamar mais razoável para todo mundo.

O que o beneficiário pode fazer caso seu reajuste seja muito alto?

Como não há regulamentação da ANS para os planos coletivos e empresariais, muitas vezes os clientes ficam à mercê dos planos, então é complicado se proteger de um reajuste desproporcional.

Por se tratar de um contrato firmado entre as partes, quando um beneficiário reclama junto à ANS, costuma ser informado que o contrato precisa ser cumprido e que é necessário verificar as condições com a operadora.

Justiça é um caminho para proteger direitos dos usuários

Quando as informações sobre os cálculos e gastos não são disponibilizadas de forma correta, como acontece muitas vezes, é possível entrar com uma ação judicial para contestar os valores e readequar o reajuste aplicado.

É possível também, em alguns casos, conseguir reaver os valores pagos desde que os reajustes abusivos começaram a ser aplicados. Mas é preciso prestar atenção às datas. A contestação do reajuste pode ser feita a qualquer momento, mas as quantias pagas indevidamente têm prazo para serem estornadas – entram na devolução apenas as mensalidades dos três anos que precederam a data da ação judicial.

Se você sofreu um reajuste abusivo ou tem dúvidas sobre o aumento do plano de saúde coletivo, procure um advogado especializado em Saúde para se informar sobre seus direitos. Não deixe de cuidar da sua saúde ou da de seus funcionários.

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